Erkek Üreme Sistemi [Tıp-Çok Geniş Anlatım]

|Sεfα| · 03-11-07, 22:29

TESTIS, EPIDIDIMIS VE VAS DEFERENS

Testisin normal anatomi ve fizyolojisi
Testisler iki temel fonksiyonu olan bir çift organdir: sperm uretimi ve cinsiyet
hormonlarinin salgilanmasi. Sperm seminifer tubullerde yapilirken, cinsiyet
hormonlari interstisiyel Leydig hucreleri tarafindan olusturulur. Testisin ureme
ve hormonal kisimlari birbirleriyle yakindan iliskilidir ve bir kismin
hucrelerinin digeriyle endokrin-parakrin irtibati bulunur. Testis ayni zamanda
hipotalamus-hipofiz-gonadal ve adrenal hormonal dairenin bir uyesidir ve ureme
fonksiyonlari merkezi olarak duzenlenir.

Normal gelisim.
Testisler gelisim yonunden erken embriyoda mezonefronlarin uzerinde pregonadal
plakodlar olarak gelisen genital kenarlardan kaynaklanir. Genital kenar yolk
kesesindeki primer koken aldiklari yerden goç eden primordial germ hucre
toplulugundan meydana gelir. Germ hucreleri genital kenarin stromal hucreleriyle
karsilikli etkilesime ugrar ve bu etkilesim sonucunda henuz belirlenmemis gonad
fetal testis veya overe dogru farklilasir. Fetal Sertoli hucreleri erkek germ
hucrelerindeki mayozu inhibe eden anti-mullerian hormon (AMH) salgilarlar. Bu
durum, AMH'nin bulunmadigi fetal overdeki durumun tersidir ve bu nedenle overde
fetal hayat sirasinda oositlerde mayoz bolunme baslar. Fetal Sertoli
hucrelerinin salgiladigi AMH, Mullerian kanallarin involusyonunu baslatir, erkek
fetuste fallop tupleri, uterus ve vagina ile ilgili kisimlarin olusumunu inhibe
eder. Overleri AMH salgilamayan disi fetuste ise Mullerian kanallirin bu normal
yapilari gelisir ve disi iç genital organlari olusur.
Fetal testis baslangiçta karin boslugunda bulunur fakat vucut gelistikçe
inguinal kanala dogru ilerler ve gebeligin sonunda skrotuma inmis olur. Daha
sonra inguinal kanal tikanarak testislerin geriye karin bosluguna donmesine
engel olur. Erkek bebeklerin %4-6'sinda inguinal kanal dogum sirasinda
kapanmamis olur ve testisler retraktildir. Agirligi 2500 gramdan az olan
prematur erkek bebeklerin yaklasik %25'inde inmamis testise rastlanir. Ancak bu
testislerin çogu skrotuma inerler ve genellikle ilk uç ay sonunda artik retrakte
de olmazlar. Bir yasin sonunda erkek çocuklarin sadece %1-2 kadarinda klinik
olarak belirli kriptorsidizm bulunur.
Testislerin histolojik olgunlasmasi hormonal olarak duzenlenen birkaç evrede
olusur. Seminifer tubuller içinde primordial germ hucreleri, pubertede eriskin
spermatogonialara olgunlasacak olan, fetal spermatogonialarin onculeri olan
gonositlere farklilasirlar. Testislerin morfolojisi bebeklik ve çocukluk
esnasinda degisir ve bu degisim en iyi sekilde Sertoli hucrelerinin germ
hucrelerine oraninda gorulur. Erken çocuklukta Sertoli hucreleri germ
hucrelerinden fazla sayidadir; germ hucreleri genellikle puberteye kadar
belirsiz kalirlar. Yasa bagli bu farkliliklar puberte oncesi testisleri
degerlendirirken ve kriptorsidizmde olusan degisiklikleri ayni yas grubu
testislerle karsilastitirmada onemlidir.

Normal anatomi.
Normal eriskin testislerin agirligi yaklasik 20 gram, olçuleri de 4.5x3x2.5
cm'dir. Situs inversus hali disinda sag testis genellikle soldakinden buyuk
olur.Asyali irklarda testisler genellikle beyazlar ve zencilere gore belirgin
olarak daha kuzuktur. Testis buyuklugu klinik olarak olçulebilir ve infertilite
çalismasinin onemli bir kismini olusturur.
Testisler fibroz dokudan olusan ve disaridan bir mezotel tabakasiyla çevrili
bulunan tunica albuginea ile sarilidir. Ayni epitelyal tabaka tunica vaginalisin
karsi yuzunu de orter ve mezotelin bu uzantisi testisi içine alan bir kese
olusturur. Tunica albuginea'nin bag dokusu hilustan testis içine girer. Bu saha
kan damarlari, sinirler ve lenfatiklerin testise girdigi ve ayni zamanda
testisin epididimise komsu bulundugu yer olup "testisin mediastinumu" olarak
bilinir. Hilusta perifere dogru uzanan bag dokusu, testisi herbiri kivrimli
seminifer tubuller, damar destegi ve Leydig hucrelerinde zengin destek dokunun
bulundugu 250 kadar lobule ayirir.
Kivrimli seminifer tubuller hilusta pars recta denilen duz bir kisim
araciligiyla rete testis ile baglantilidirlar. Rete testis epididimis basindaki
efferent duktuluslarin biraraya gelerek olusturduklari tek major epididimal
duktusun bulundugu bolgedir. Ductus epididymis kivrintilidir ve testisin yaninda
uç segmente ayrilabilecek 2-3 cm uzunlugunda bir yapi olusturur: bas, govde ve
kuyruk segmentleri. Epididimisin kuyrugu tipik olarak bas ve govdenin kaudalinde
bulunur ve yukarida vas deferense dogru uzanir. Vas deferens epididimis ile
ejekulator duktusu birbirine baglayan fibromuskuler bir tuptur. Spermatik kord
içinde spermatik arter, panpiniform venoz pleksus ve efferent testikuler
lenfatiklerle sarilmis halde bulunur. Spermatik kord distan kismen kremaster
kasiyla çevrelenir.

Histoloji.
Testisin en belirgin kismi seminifer tubuller dir. Her bir tubulun çapi yaklasik
200 mm'dir ve bir bazal membran ile çevrilidir. Epitel çok sirali olup
spermatogenetik hucreler ve Sertoli hucrelerinden meydana gelir. Spermatogenezde
spermatogonia lar herbiri morfolojik olarak ayirdedilebilen birkaç tipik mayoz
bolunmeden sonra spermatozoa ya olgunlasirlar. Sertoli hucreleri seminifer tup
bazal membranina dikey olarak yerlesmis, belirgin nukleoluslu, uzun
nukleuslariyla ayirdedilirler. Normal bir eriskin testisinde Sertoli
hucrelerinin germ hucrelerine orani 1:11'dir. Tubullerin yaklasik %60-70'inin
lumeninde spermatozoa bulunur.
Butun tubullerin bazal membranlari kollajen tip IV, laminin ve
proteoglikanlardan meydana gelir. Seminifer tubullerin kivrintili kisimlari ile
pars recta kismini doseyen bazal membranlarin yapisinda bazi farklar olsa da,
ultrastrukturel olarak tum testikuler bazal membranlar vucudun diger yerlerinde
oldugu gibi benzer anatomik yapiya sahiptirler. Bazal membranin disinda bir duz
has hucre tabakasi ile bunun etrafinda da amorf bir ekstraselluler matriks ile
seyrek destek doku hucreleri ve Leydig hucreleri bulunur. Leydig hucreleri
yuvarlak çekirdekleri ve iyi gelismis eozinofilik sitoplazmalariyla taninabilir.
Sitoplazmalari yuksek lipid içerigi nedeniyle vakuollu veya lipofuscin varligi
nedeniyle kahverenkli gorulebilir. Leydig hucrelerinin kuçuk bir kisminda tipik
Reinke kristalleri gorulebilir.
Seminifer tubullerin pars recta kismi sadece Sertoli hucreleriyle doselidir.
Rete testis baslangiçta yassi hucrelerle doselidir, bu hucreler giderek yukselir
ve epididimise ulastiklari yerde silindirik hale gelirler. Epididimisin
duktuslari apkal yuzlerinde uzun mikrovilluslar bulunan yalanci çok katli
silindirik epitelle doselidirler. Vas deferens kubik epitelle doselidir. Duvari
da duz kas hucrelerinden olusur.

|Sεfα| · 03-11-07, 22:29

Elektron mikroskopi.
Testikuler hucreler uzerindeki çalismalarda elektron mikroskopinin tanisal
degeri sinirlidir. Sadece Leydig hucreleri tipik ultrastrukturel ozelliklere
sahiptirler. Diger steroid salgilayan hucrelerde oldugu gibi Leydig hucreleri de
bol miktarda duz endoplazmik retikulum ve genis mitokondrilere sahiptir. Reinke
kristalleri karakteristik bir ultrastrukturel gorunume sahiptir fakat oldukça
seyrek bulunurlar. Germ hucreleri ve Sertoli hucrelerinin ultrastrukturel
ozellikleri daha az belirgindir ve diyagnostik onemi sinirlidir. Sertoli
hucreleri tipik Charcot-Bottcher kristalleri ihtiva edebilir fakat maalesef
bunlar da seyrek gorulurler.

Fizyoloji.
Testisin seminiferoz epiteli hipotalamus-hipofiz-testis dairesi hormonlarinin
etkisi altinda spermatozoalara kadar diferansiye olur. Bu hucreler çogu kez
"sperm" olarak kisaca isimlendirilirler. Sperm yapimi pubertede baslar ve
saglikli bir erkekte omur boyu devam eder. Sperm epididimiste olgunlasir ve
epididimis, vezikula seminalis, prostat tarafindan uretilen seminal sivilarla
karisir. Normal sartlarda 1 ml semen ejekulati ortalama 60 milyon spermatozoa
ihtiva eder. Eger ejekulat ml'de 20 milyondan az sperm ihtiva ediyorsa bu duruma
oligospermi denir.
Testisin Leydig hucreleri testosteron gibi androjenlerin en onemli kaynagidir.
Androjenlerin salgilanmasi hipofizin luteotropik hormonu (LH) tarafindan
duzenlenir. Hipofiz Sertoli hucrelirini uyaran follikul stimule edici hormon
(FSH) da salgilar. Sertoli hucrelerinin spermatogenezde onemli olan yuz kadar
farkli polipeptidden bazilarini salgiladiklari tahmin edilmektedir. FSH ve LH
salinimi da hipotalamik gonadotropin salgilattirici hormon (GnRH) tarafindan
ayarlanir. Sertoli hucrelerinin yaptigi inhibin ve testosteronun hipofizi inhibe
ederek GnRH, FSH ve LH uzerinde negatif feedback etkisi vardir.

Testis biyopsisi

Patologlara genellikle iki tip testis ornegi gelir: orsiektomi ve biyopsi
materyali. Orsiektomi tipik olarak tumorler ve tibbi tedaviye dirençli
enfeksiyonlar için uygulanir. Prostat karsinomu olan hastalarda da vucuttaki
testosteron miktarini azaltmak için kastrasyona basvurulur. Testis biyopsileri
de, en çok infertilite sebebini belirleme çalismalarinda uygulanir (Tablo 1).
Cerahi biyopsiye alternatif olarak one surulen ince igne aspirasyon biyopsisi
Amerika Birlesik Devletleri'nde nadir kullanilmaktadir.

Tablo 1.
Testis biyopsisi endikasyonlari

Kesin

Azoospermi
Oligozoospermi
Teratozoospermi
Ejekulatta atipik hucrelerin bulunmasi

Duruma gore

Varikosel
Kriptorsidizm
Kronik enfeksiyon

Optimum sonuçlar travmatik olmayan cerrahi insizyonel biyopsi ile alinir. 2-3
mm'lik doku ornegi, ezilip sikistirilmadan alinali ve derhal civa klorur, pikrik
asit gibi kostik tuzlar içeren Stieve ya da Bovin fiksatifine konulmalidir.
Sitolojik dokundurma preparatlari da biyopsi ile ayni zamanda hazirlanip havada
kurutulduktan sonra, alkolde tesbit edilerek rutin olarak boyanabilir.
Istenmeyen artefaktlara sebep oldugundan ve seminifer tup yapilarini gerektigi
gibi korumadigindan formalin tavsiye edilmez. Elektro mikroskopik inceleme
yapilacak doku ise %1 gluteraldehit içinde tesbit edilmelidir.
Testis biyopsilerini degerlendiren patolog daha evvel belirtmis oldugum
prensiplere uymalidir. Testis dokusunun genel morfolojisinin degerlendirilmesi
onemlidir. Spermatogenez en iyi sekilde Johnsen kriterleri ya da daha az populer
baska metodlarla belirlenir.
Normal testislerin ortalama Johnsen kriteri 0 ile 10 arasindaki skalada 9.39
0.24'tur. Oligozoopermideki Johnsen kriteri 5.3 2.1, pituiter hipogonadizmde
3,95 1.4, Klinefelter sendromunda ibe 1.3 0.3 bulunmustur. Bu yaklasim tarzi
zaman alir ve her zaman garantili degildir. Bu nedenle tecrubeli patologlar
subjektif kriterlere dayanir ve degisiklikleri kantite etmek yerine tanimlarlar.
Silger ve Rodrigez Rigau yuvarlak spermatidleri ayarak spermatogenezin uygun bir
sekilde degerlendirilebilecegini bildirmislerdir. Bu hucreler tubullerin
merkezinde bulunur ve formalin tesbitli materyalde bile kolayca korunan kuçuk,
yuvarlak ve koyu çekirdekleriyle taninirlar. Normal testiste her tubul için en
az 20 yuvarlak spermatid bulunur ve bu sayinin azalmasi oligospermiyi gosterir.
Sperm sayisindaki azalma tubul basina spermatid sayisinin dususu ile dogru
orantilidir.

Gelisim anormallikleri
Testisin gelisim bozukluklari sonucunda;

Testiste anormal pozisyonlar -kriptorsidizm, testis ektopisi veya distopisi-,

Sayi bozukluklari -anorsidizm, monorsidizm, poliorsidizm-,

Testis veya epididimisin yapisal bozukluklari,

Hemen daima cinsiyet kromozomu anormallikleri veya interseksualite ile
birlikte seyreden, gonadal disgenezis olusabilir.
Tum erkek bebeklerin %1-2'sinde gorulen kriptorsidizm disindaki
anormalliklerin hepsi nadirdir.

Kriptorsidizm

Kriptorsidizm kelimesi Yunanca cryptos yani "gizli" ve orchis yani "testis"
kelimelerinden olusur ve genellikle inmemis testisler için bir sinonim olarak
kullanilir. Gerçek kriptorsidizmde testisler karin boslugu veya inguinal kanal
içindedir ve cerrahi duzeltme gereklidir; bu testisler normal gelisim yollari
uzerinde veya femoral kanal, suprapubik subkutan doku gibi ektopikyerlerde
bulunabilir. Inmemis testislerin yenidogan erkek bebeklerin %10'u ile prematur
olanlarin da %20-30 kadarinda fizyolojik olarak gorulen retraktil testislerden
ayirdedilmesi gereklidir. Bu retraktil testisler kremasterik refleks ile açik
olan inguinal kanal içine çekilebilir fakat tekrar skrotumdaki yerlerine
dondurulebilirler. Tipik olarak hayatin ilk uç ayi içinde inguinal kanalin
kapanmasi testikuler hareketliligi kisitlar ve artik retraksiyon gorulmez.
Kriptorsidizme yanlislikla retraktil testis tanisi verilemeyeceginden uzmanlarin
çogu kriptorsidizm tanisini hasta biryasini doldurmadan vermeme egilimindedir.
Toplum arastirmalari bir yasindaki çocuklardaki kriptorsidizm oraninin %1-2
civarinda oldugunu gostermektedir. Son zamanlarda Ingiltere ve Gallerde bu
oranin arttigi gorulmustur.
Kriptorsidizmin etyoloji ve patogenezi halen karmasiktir. Hernekadar genel
olarak, kriptorsidizmin intrauterin hayat sirasinda testisin inisindeki
bozukluklari temsil ettigi kabul edilirse de inisteki anormalligin sebepleri
bilinmemektedir. Bir goruse gore anormallik testislerin kendisindedir ve bu
bozukluk onlarin normal skrotal yerlesimlerine ulasmalarina engel olur.Bazilari
da testisin inisini mekanik ve endokrin faktorlerin bozdugunu ve boylece
testislerin normal gelisiminin gizlendigini savunur.
Kriptorsidizme eslik eden birçok gonadal gelisim bozuklugu vardir. Urogenital
sistemin gelisim bozukluklariyla brlikte kriptorsidizm sik olur. Ancak
kriptorsidizmli çocuklarin çogunda baska bir anormallik bulunmaz. Intrauterin
hayatta dietil stil besterole maruz kalanlarda kriptorsidizm sikliginin arttigi
kaydedilmistir fakat anne veya fetusteki endojen kaynakli hiperestrinizmin
benzer yan etkilerinin olup olmadigi suphelidir. 1876'da John Hunter'in
krptorsidizmi ilk kez tanimlamasindan bu yana patogenetik tartismalarin temel
noktalari hiç degisiklige ugramamistir.
Kriptorsidizm daha çok tektaraflidir fakat az sayidaki hastada iki tarafli da
olabilir. Bu testislerin çogu skrotumun yuksek kisimlarinda veya inguinal kanal
ile skrotum girisi arasindaki bag dokusunda kalmis olarak gorulur. Testisler
hastalarin %20'sinde inguinal kanal içirde, %10'unda ise karin içindedir. Baska
lokalizasyonlarda da bulunabilen distopik testisler nadir gorulur.
Inmemis testisler genellikle normal testislerden kuçuktur ve orsiyopeksiye
ragmen kuçuk kalmaya devam ederler. Genellikle karin içindeki testisler inguinal
kanalda kalanlara gore daha kuçuk olurlar. Testis boyutlarinda en az degisiklik
yuksek skrotal lokalizasyonda gorulur21. Histolojik bulgular, hastanin yasina,
testisin yerlesimine ve uygulanan tedaviye gore degisir. Nistal ve ark.na gore
hastalarin %26'sindaki degisiklikler çok azdir. %24 hastada belirgin germinal
hipoplazi, %33 hastada diffuz tubuler hipoplazi, %17 hastada da siddetli atrofi
gorulur. Karsi taraftaki inmis testislerin yaklasik %25'inde inmemis
testistekine benzer degisiklikler gorulur. Kriptorsidizme siklikla epididimis
anormallikleri de eslik eder.
Cerrahi olarak skrotuma indirilenler de dahil olmak uzere, inmemis testislerde
daha az spermatogenetik hucre bulunur. Blumer ve Hedinger cerrahi olarak
çikarilmis inmemis testislerin %52'sinde ve orsiyopeksi yapilanlarin da
%46'sinda hiç germ hucresi bulamamislardir. Eriskinde, inmemis testislerin %2-3
kadarinda karsinoma in situ bulunur ve bu invazif germ hucre tumorlerinin sebebi
olabilir. Orsiyopeksi kanser riskini azaltmaz.

Sayisal degisiklikler

Normal olarak erkeklerde iki testis bulunur. Testislerin iki tarafli yokluguna
anorsidizm denir. Tek testisin bulunmadigi durumlari tanimlamak için monorsidizm
tabiri kullanilir. Poliorsidizm ise ikiden fazla testisin varligiyla
karakterizedir. Anorsidizm 1/20000, monorsidizm ise 1/5000 erkekte gorulur.
Poliorsidizm nadirdir; bugune kadar bildirilen vaka sayisi 60'tan azdir. Bu
nadir durumlar infertilite sebebi olabilir ve çogu kez yeni yayinlanmis bir
monografta ozetlendigi gibi baska urogenital anormalliklerle de birlikte
olurlar.

Yapisal bozukluklar

Seminiferoz epitelin anormal gelisimi azospermiyle sonuçlanir. Bunun en siddetli
formunda seminiferoz tubuller Sertoli hucreleriyle doselidirler ve
spermatogonialar ile bunlarin derivasyonlari bulunmaz. Bu germ hucre aplazisi
veya Sertoli only sendromu ya da Castillo sendromu adi verilen durum infertil
erkeklerden alinan testis biyopsilerinin %10-20 kadarinda gorulur. Defekt geri
donussuzdur ve tedavi edilemez.
Epididimisin yapisal bozukluklari da, ozellikle iki tarafli olursa,
infertiliteye sebip olabilir. Seorer ve Farrington bu anormallikleri birkaç
grupta toplamislardir. Bunlarin en onemlileri aplazi, obstruksiyon ve
epididimisin kopuklugudur. Bunlara kistik degisiklikler veya epididimal dokunun
ektopisi eslik edebilir ve eger bilateral olursa obstruktif azospermiye yol
açabilir. Vas deferens de oblitere veya kopuk bulunabilir. Vas deferensin
konjenital olarak bilateral yoklugu bobrek malformasyonlarina eslik eder ve
Potter sendromunun (bobreklerin bilateral yoklugu) degismez bulgusudur. Son
zamanlarda kistik fibrozisli hastalarda epididimisin genetik olarak bulunmayisi
da kaydedilmistir. Vakalarin %80'inde tek tarafli vas deferens agenezi de ayni
taraftaki bobrek agenezisi ile birlikte olur.
Epididimisin minor yapisal anomalileri embryonik kalinti ve kistler seklinde
olabilir ve bunlarin bazilari normal anatomik varyantlar olarak kabul edilirler.
Bunlar Mullerian kanalin proksimal kismindan kaynaklanirlar, appendix testes
olarak siniflandirilirlar; appendiks epididimis Wolffian kanalin kalintisini
temsil eder; Haller'in aberran duktuslari da mezonefrik duktuslarin
involusyonundaki eksiklikten kaynaklanir. Bu ekler normal olarak semptom
vermezler fakat kistik genislemeye gidebilir veya torsiyona ugrayabilirler.
Testis içinde ve tunica albuginea'da kistler olusabilir.
Testis ve epididimis koristomlari arasinda gonaldla kaynasan adrenal kalintilar
ve dalak dokusu bulunur. Adrenal kalintilar adrenogenital sendrom için
karakteristiktir ve tumor benzeri olusumlar meydana getirir. Diger yonleriyle
normal bir spermatik kordda, mikroskopik adalar olusturan fakat gross olarak
gorulen noduller halini almayan ektopik Leydig hucreleri bulunabilir.

Gonadal disgenezis

Disgenetik gonad gelisimi hemen daima Y kromozomundaki yapi ve sayi
anomalilerine eslik eder. Etkilenen hastalarin fenotipi degisiktir ve gonadal
patolojik ozellikler de oldukça farkliliklar gosterir. Degisiklikler genis bir
dagilim gosterir. Seminiferoz tubuller genellikle tam degildir ve atrofik
olurlar. Bazi gonadlar over dokusu da içerir ve bunlara ovotestis denir. Bazi
disgenetik gonadlardan da gonadoblastomlar gelisir.
Gonadal disgenezis bazan kromozom anormallikleriyle birlikte olmaz. Son
zamanlarda Peutz-Jeghers sendromunda, seminiferoz tuplerin overdeki annulate
tubullerine benzer bir gelisim anomalisi bulunmustur.

Inflamasyon

Testis ve epididimisin anatomik yakinligina bagli olarak, testis inflamasyonu
orsit ile epididimit nadiren izole olarak gorulur, daha çok da birbirlerinden
ayirdedilemeyen tek bir inflamatuar olay olarak epididimoorsit seklinde
bulunurlar. Bu enfeksiyonlar asagidaki gibi çesitli kriterlere gore
siniflandirilabilirler:

Sure: akut veya kronik,

Etyoloji: bakteriyel, viral, fungal, protozoal veya parazitik,

Enfeksiyon yolu: ascending (kanalikuler), hematojen, lenfatik, transkutaneoz,

Morfoloji: supuratif, interstisiyel, franulomatoz veya fibrotik.

Etyoloji ve patogenez.
Epididimoorsitin sebepleri detayli obarak monografimda incelenmistir ve bunlarin
bir listesi de Tablo 2'de gorulmektedir. Bu tabloda ayni zamanda
epididimoorsitin malakoplaki, granulomatoz orsit ve sarkoidoz gibi etyoloji ve
patogenezi bilinmeyen histolojik olarak farkli bazi formlari da bulunmaktadir.
Orsitin immunolojik olarak gelisen sekli
insanlarda otoimmun orsit olarak bilinir ve deney hayvanlarinda da kolayca
olusturulabilir. Bu orsit sekli çok iyi bilinmemekte olupayri bir antite olarak
kesin kabul gormemistir.

Tablo 2.
Epididimoorsitin nedenleri

Bakteriler

Cinsel yolla geçen
Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum
Uropatojenler
Escherichia coli
Karisik flora
Mikobakteriler
Mycobacterium tuberculosis
M. leprae
Nadir kan kaynakli patojenler
Haemophilus influenzae
Salmonella suslari
Brucella suslari

Mantarlar
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatidis
Coccidioides immitis

Parazitler

Wuchereria bancrofti
Schistosoma hematobium
Echinococcus granulosus

Virusler

Kabakulak virusu
Adenovirus
Coxackie virus B
Sitomegalovirus

Idyopatik veya immun

Sarkoidoz
Malakoplaki
(Granulomatoz orsit)

Epididimoorsitin sebepleri yillar içinde degisiklige ugramistir fakat
genelolarak risk altindaki toplumda çesitli patojenlerin bulasmasiyla ortaya
çikar. Enfeksiyonlarin etyolojisi ayrica yas, sosyal durum, cinsel egilim ve
kisinin genel saglik durumuna da baglidir.
Bakteriyel enfeksiyonlarin çogu cinsel yolla bulasir ve bu nedenle çocuklarda
nadir, cinsel hayati duzensiz olanlarda ise siktir. Prostat buyumesi olan
yaslilarda en onemli epididimoorsit nedeni tekrarlayan idrar yolu
enfeksiyonlaridir. 35 yas altindaki erkeklerde N. gonorrhoea, Chlamydia ve
Mycoplasma sik gorulurken 60 yas uzerinde koliform bakterilere daha sik
rastlanir. Afrika'daki erkek infertilitesinin en onemli sebebi tedavi edilmemis
gonoreal enfeksiyonlardir. Treponema pallidum enfeksiyonunda, genellikle
interstisiyel lenfositik orsit veya tipik gomlar en onemli bulgulardir fakat bu
enfeksiyon antibiyotik doneminden once sik gorulurken, gunumuzde nadirdir. Tipik
olarak epididimiste kazeifiye nekrozlu granulomlar olusturan Mycobacterium
tuberculosis enfeksiyonlari da gunumuzde seyrektir. Mycobacterium leprae
enfeksiyonunun yol açtigi granulomatoz orsit Afrika ve Asya'da sik Amerika'da
nadir gorulen lepromatoz lepra için tipiktir. Lepra basilleri dusuk isilarda
daha iyi çogalabildiginden testis, enfeksiyon için gayet uygun bir yerdir.
Viral enfeksiyonlar skrotuma hematojen yolla ulasir. Buna uygun olarak,
orsitlerin çogu bir viremi atagi sirasinda farkedilir, hatta bazan klinik olarak
da orsitten suphelenilmesine ragmen testis enfeksiyonu morfolojik olarak nadiren
gosterilebilir. Testisleri tuttugu en iyi bilinen enfeksiyon kabakulaktir, fakat
EBV, echovirus, CMV gibi diger viruslerin de testisi tuttugu ve benzer
degisiklikler yaptigi gosterilmistir.
Fungal epididimoorsit tropikal bolgeler disinda nadirdir. Bunun tek istisnasi,
sistemik yayilim sirasinda skrotumda granulomlar olusturabilen
histoplazmozistir. AIDS'te veya medikal olarak olusturulan immunosupresyonda
dier firsatçi patojenlerle olusan fungemide de testikuler veya epididimal
lezyonlar olusabilir fakat bunlar nadiren klinik olarak onemli olurlar.
Parazitik enfeksiyonlar da tropik bolgeler disinda nadirdir.
Asagidan gelen akut bakteriyel enfeksiyonlar tipik olarak supuratif iltihaba yol
açarlar ve bu enfeksiyon seminal duktuslardan epididimise yayilir. Enfeksiyona
siklikla peritestikuler mesafeye sivi transudasyonu (hidrosel) eslik eder ve bu
da enfekte ve purulan olabilir. Tedavi edilmedigine tum skrotum pu ile
dolabilir. Enfeksiyonun kronik donemlerinde punun yerini granulasyon dokusu alir
ve fibrozis gelisince tum skrotal yapilar oblitere olabilirler.

Patoloji.
Epididimoorsitin bulgulari birkaç sekilde ortya çikabilir. Lezyonlarin
morfolojisi sebebe yonelik bazi ipuçlari verebilir fakat kesin tani için
bakteriyolojik inceleme gerekir. Bu kronik enfeksiyonu olanlarda imkânsiz
olabilir, bunlarin çogu bakteriyolojik olarak sterildir.
Supuratif inflamasyon tipik olarak asagidan gelen bir bakteriyel enfeksiyondan
kaynaklanir. Bu durumda bakteriler ve pu duktus epididimisi doldurur, testis ve
skrotal dokulara yayilir. Daha sonra apse olusabilir ve testisin yerini
alabilir. Iltihap peritestikuler dokuya ulasirsa, tunica vaginalis yapraklari
arasinda pu birikebilir. Sonuçta tum skrotum pu ile dolabilir.
Apse bir sure devam edebilir. Iyilesme yaygin fibrozisle sonuçlanir, bu da tum
skrotal dokulari oblitere ederek testiste tahribata yol açar. Eger bu durum iki
tarafli olursa, kesinlikle infertiliteye yol açar. Ancak, daha kuçuk çapli
enfeksiyonlar da duktus sistemine ait yapilari tahrip ederek veya iyilesme
sirasinda olusturduklari skar dokusu sebebiyle fibrotik obliterasyona yol açarak
obstruktif bir infertiliteye neden olabilirler.
Interstisiyel inflamasyon viral enfeksiyonlar için tipiktir, en çok testiste
belirgin olur fakat çogu kez ret etestis ve epididimise de uzanir. Otopside veya
prostat kanseri nedeniyle çikarilan testislerde fokal interstisiyel orsit sik
gorulur fakat bu inflamasyonun sebebi genellikle belli degildir. Siddetli
interstisiyel orsite germinal epitelde atrofi eslik eder ve olay bilateral
olursa infertilite olusturur.

|Sεfα| · 03-11-07, 22:30

Granulomatoz inflamasyon.
Testis granulomlari bakteriler veya mantarlardan kaynaklanir. Enfeksiyoz olmayan
granulomlar yabanci kaynakli veya endojen antijenlere karsi gelisen hucresel
immunitenin morfolojik gostergeleridirler. M. tuberculosis enfeksiyonu için
tipik olan kazeoz granulomlar ve histoplazmozis gibi mantar enfeksiyonlari
genellikle ozel boyalarla gosterilebilen ajanlar ihtiva ederler. Lepra
granulomlari da aside dirençli bakteri içerirler fakat genellikle az sayida
olurlar ve daha az nekroz gosterirler. Sifilizin gomlari da çevresi epiteloid
hucreler, lenfositler ve seyrek plazma hucreleriyle sarili nekrotik bir merkeze
sahiptirler fakat genellikle boyanabilir spiroketler gorulmez. Sarkoidozdaki
bulgu ise nekrozsuz "çiplak" granulomlardir.
Granulomatoz orsit olarak da bilinen malakoplaki morfolojik olarak farkli bir
kronik enfeksiyondur. Bu hastalikta seminifer tupler çok sayida histiyosit,
lenfosit ve plazma hucreleriyle infiltre olurlar. Histiyositlerin fagosite
edilmis bakteri artiklari ve Michaelis-Gutmann cisimcikleri denilen konsantrik
kalsifiye inkluzyonlan içeren belirgin eozinofilik sitoplazmalari bulunur.
Malakoplakinin testis lezyonlari da mesane gibi bu hastaligin daha sik goruldugu
yerdeki lezyonlara benzer.
Kronik fibrozisle giden epididimoorsit akut ve uzamis enfeksiyonlarin son
donemini temsil eder. Herhangi bir organin son donem lezyonunda oldugu gibi,
histopatolojik ozellikler etyoloji veya patogeneze ait çok az ipucu verirler,
Parazit yumurtalari veya israrli eozinofil lokositlerin varligi gibi bazi
bulgular yol gosterici olabilir fakat evvelve mevcut hastaligin ne oldugu ancak
nadiren soylenebilir.

AIDS'te testis degisiklikleri.
Insan immun yetmezlik virusunun enfeksiyonu, bu virusun testis hucrelerinde
çogalip çogalmadigi bilinmemekle beraber, testiste siddetli degisikliklere yol
açar. Testislerde germinal epitel atrofisi, tubuler hyalinizasyon, interstisiyel
fibrozis, Leydig hucre sayisinda azalma ve fokal lenfosit infiltrasyonu gorulur.
Testislerde AIDS'te sikligi artan patojenler çogalir; bunlar arasinda
Mycobacterium avium-intracellulare, CMV, Toxoplasma gondii ve çesitli mantarlar
bulunur. Kaposi sarkomu da testisi tutabilir fakat skrotumda daha siktir.

Damar bozukluklari

Testisler karmasik bir kan dolasimina sahiptir. Bu dolasimin en onemli
ozellikleri sunlardir: Birincisi, spermatik arter ve venoz panpiniform pleksusun
spermatik kord içinde birbirine yakin olarak yerlesmesi, venoz pleksusun
arteryel dolasim için bir sogutucu olarak gorev yapmasini saglar. Bunun
sonucunda skrotal isi vucudun diger kisimlarina gore 2-3 derece daha dusuk
tutulur. Diger taraftan venoz kanin duraklamasi skrotum içi isinin yukselmesine
yol açabilir ve infertiliteye katkida bulunabilir. Ikincisi, sag spermatik ven
dogrudan vena cava inferior'a dokulurken, sol spermatik ven once sol renal vene
katilir. Sol spematik vendeki daha yuksek geri basinca uygun olarak da sol vende
varikosel daha sik gorulur. Uçuncusu, spermatik kord sadece kan damarlarini
tasimaz, ayni zamanda vas deferens ve destek bag dokusunun varligi testise
suspansuar bir ortam saglar. Testis rotasyonlari spermatik kordu kivirabilir ve
bu torsiyon kan akimini keserek testiste enfarktus ve kanamaya sebep olur.
Testikuler kanama ve enfarktusun diger sebepleri Tablo 3'te siralanmistir.

Tablo 3.
Testis kanamasi ve enfarktusunun nedenleri
Travma
Torsiyon
Hematolojik hastaliklar
Pihtilasma bozukluklari
Polisitemi
Losemi
Orak hucreli anemi
Kan damarlarinin basiya ugramasi
Tumorler
Fitik
Tromboemboli
Vena cava, renal ven veya spermatik ven trombozu
Arteryel emboli (endokarditten kaynaklanan gibi)
Vaskulit
Allerjik vaskulit
Poliarteritis nodoza
Buerger hastaligi
Henoch-Schonlein purpurasi

Torsiyon

Spermatik kord etrafina testis torsiyonu tunica vaginalis içinde veya disinda
olabilir12. Intraskrotal torsiyonlar en çok puberte civarinda olur,
yenidoganlarda daha seyrek, eriskinde ise çok nadirdir. Torsiyonun travma ile
iliskili oldugu dusunulur fakat siklikla ozel bir etken gosterilemez. Torsiyon,
kan damarlarinin tikanmasina, testiste kanama ve enfarktuse neden olur. Venler
arterlerden daha ince duvarli oldugu ve daha kolay sikistirilabildigi için,
olaya baslangiçta venoz konjesyon hakimdir, daha sonra arteryel kan akimi da
kesilir. Bu da tipik hemorajik enfarktuse yol açar ve torsiyon, tikanikliktan
sonraki dort saat içinde cerrahi olarak duzeltilmedikçe, testis fonksiyonlari
kalici olarak kaybedilir. Testislerin kisa bir sure iskemik kalmasi, uygun bir
cerrahi yaklasimla duzlebilir.
Mikuz histolojik degisikliklerin siddetinin derecelenmesi için su onerilerde
bulunmustur:

Hafif zedelenme, dort saatten kisa sureli iskemi için tipiktir. Bu durumda
belirgin odem ve bazi seminifer tubuluslarin kaybi gorulur.

Testislerde kan akimi kesildikten 4 ilâ 12 saat sonra interstisiyel kanamalar
ve tubuler nekroz gorulur.

12 saat ve uzerindeki surelerde iskemik kalan testislerde hemorajik enfarktus
gelisir.
Testis torsiyonunun sonucu, iskeminin siddeti ve suresine baglidir. Geri
donmeyecek sekilde hasara ugrayan testislerin çikarilmasi gerekir. Eger bu
testisler yerinde birakilirsa karsi taraftaki testisin spermatogenezi kotu
yonde etkilenebilir. Hasara ugrayan testisin erken çikarilmasi fertiliteye
kotu yonde etki etmez.

Varikosel

Varikosel panpiniform pleksustaki testis venlerinin genislemesidir. Daha çok sol
tarafta, %10-15 vakada da iki tarafli gorulur. Eriskin erkeklerin %25 kadar
yuksek bir kisminda varikosel bulunur ancak infertil erkekler arasinndaki oran
daha yuksektir. Genel olarak varikosel infertilitenin en sik gorulen sebebi
olarak kabul edilir. Bazi vakalarda varisli venlerin baglanmasi fertiliteye
yardimci olabilir.
Varikoselin patogenezi iyi anlasilamamis kalmaya devam etmektedir fakat
skrotumdaki venoz kan akimindaki bozuklukla iliskili gibi gorunmektedir. Sol
spermatik ven ve renal venin birlikteligi bu taraftaki venoz drenaji
engelleyebilir. Sol taraf venin sagdan 10 cm daha uzun olusu da bu taraftaki
geri donus basincinin yuksekligini açiklayabilir. Bir diger hazirlayici faktor
de sol spermatik venin superior mezenterik arter ile aorta arasinda
sikistirilmasidir. Internal spermatik venlerde kapakçik bulunmamasi da kanin
geri kaçisini kolaylastirir. Varikosel spermatogenezi kotu yonde etkiler ve çogu
kez oligospermi ve infertilite ile birliktedir. Nisbi intraskrotal hipertermi,
renal ve adrenal venoz kanin testise geri kaçmasi, degisen testikuler
metabolizma, hipoksi ve genisleyen venlerin skrotal yapilari mekanik olarak
sikistirmasi hep varikoselin sonuçlari arasinda sayilmaktadir.

Patoloji.
Genislemis venler skrotumun yantarafinda gorulebilir ve siklikla palpe
edilebilir. Varikoselin klinik olarak tahmin edilen siddeti hipospermatogenezin
derecesiyle yakindan ilgilidir ve genellikle testis biyopsisine ihtiyaç
duyulmaz. Varisli venlerin bulundugu doku nadiren histolojik inceleme konusu
olur.
Testisteki histolojik degisiklikler hastadan hastaya farklilik gosterir ve
spesifik degildir. Vakalarin çogunda bir miktar tubuler atrofi, peritubuler
skleroz ve fibrozis bulunur. Maturasyon arresti ile spermatogenezde azalma ve
Sertoli hucrelerinde dejenerasyon da gorulebilir. Testisteki degisikliklerin
siddetine bagli olarak infertilitenin duzelmesi mumkundur. Fertilite spermiogram
bulgulari, serum FSH seviyeleri ve testis hacmine bakilarak tahmin
edilebildiginden testis biyopsisine nadiren basvurulur.

Vaskulit

Poliarteritis nodozali hastalarin %70'inde otopside testis lezyonlari bulunur
fakat bunlarin sadece testise lokalize olusu çok nadirdir Henoch Schonlein
purpurasi, sistemik lupus eritematozus, wWegener granulomatozu, Buerger
hastaligi ve hipersensitivite vaskuliti de testisi tutabilir.

Amiloidoz

Sistemik amiloidozda testis arter ve arteriyolleri amiloid ihtiva eder. Bu durum
nadiren klinik olarak taninabilir. Damar duvarlarinda amiloid birikimine ek
olarak tubullerin bazal membranlari da etkilenebilir.

Iyatrojenik lezyonlar

Radyoterapi ve kemoterapi

Kanser tedavisinde kullanilan sitotoksik ilaçlar ve radyoterapi, çogunlukla
testisin seminiferoz epitelini kotu yonde etkiler. Bunun siddeti hastanin
yasina, tedavinin cinsi ve suresine baglidir. Germinal epitelde radyasyonun
olusturdugu nekroz epitelde hizla azalmaya yol açar. Spermatogenezin duraklamasi
degisik sureler devam edebilir ve uygulanan radyasyonun dozuna bagli olarak geri
donmeyebilir. Radyasyon Leydig hucrelerini pek etkilemez.
Sitotoksik ilaçlar da germinatif epiteli azaltabilir. Hodgkin hastaliginin
tedavisinde kullanilan nitrojen mustard, vinkristin, prokarbazin ve prednizolon
kombinasyonu genellikle germ hucrelerinde geri donmeyen bir azalmaya neden olur.
Testis kanserlerinin tedavisinde populer olan bleomisin, cis-platinum ve
vinblastin uçlu kombinasyonu da geçici infertiliteye sebep olur fakat fertilite
hastalirin %75'inde 18 ay içinde geri doner.
çocukluk çagi kanserleri nedeniyle tedavi edilen erkeklerin fertilitesi serum
FSH duzeyleri ve testis boyutlarindan tahmin edilebilir. Bu olçumler ilacin
yaptigi hasarin derecesiyle uyumludur ve bu vakalarda testis biyopsisi gerekli
olur.

Vazektomi

WHO'nun 1987'ye kadar topladigi verilerden hareketle, dunya uzerinde 50
milyondan fazla erkegin kendi arzusuyla vazektomi uygulattirdigi tahmin
edilmektedir. Vas deferensin cerrahi olarak baglanmasi halen en etkili ve ucuz
kontrasepsiyon yontemidir. Bu uygulamadan çogu kez geri donus vardir, hemen hiç
yan etkisi bulunmaz ve sadece çok az vakada lokal komplikasyonlara rastlanir. Bu
komplikasyonlar vazektomi uygulamalarinin %3'unde ortaya çikar ve cerrahi
esnasinda olusan kuçuk problemlerin neden oldugu minor lezyonlar, iyilesmede
gecikme ve vas kesisinin sekeli seklindedir. Cerrahi teknige bagli problemlerden
kaynaklanan en sik komplikasyon insizyon ve vas kesi alanindaki kanamadir.
Hastalarin %0.5'inde kotu iyilesme bildirilmistir. Komplikasyonlar arasinda vas
deferens ile deri arasi yapisikliklar, operasyon sirasinda alinan enfeksiyona
bagli apse olusumu ve fistul gelisimi de vardir. Eger rezeke edilen segment çok
kisa ise rekanalizasyon olusabilir.
Sperm granulomlari kesilen vas deferensin kaudal kismindan disari çikan
spermlere karsi bir reaksiyonu temsil eder. Lezyonlar tipik olarak noduler ve
2-20 mm çapindadir. Lezyon histolojik olarak epididimisin muskuler duvarinda
makrofajlar, lenfositler, spermatozoa kalintilarindan meydana gelir. Sperm
granulomlari vas deferensin kesik uçlarinin fulgurasyonuna kiyasla cerrahi
rezeksiyonlarda dort kat daha sik gorulur. Dikis materyaline karsi gelisen
yabanci cisim reaksiyonu da muhtemelen sperm granulomlarinin gelisimine katkida
bulunur. Bununla birlikte sperm granulomlari vazektomi olmadan da gorulebilir ve
muhtemelen bunlar da enfeksiyon sonrasi fibrozis veya vas deferens tikanmasi
gibi diger tikanikliklardan kaynaklanirlar.
Vasitis nodosa vazektomi uygulanan erkeklerin uçte ikisinde gorulen bir
epitelyal rejenerasyon isaretidir. Prolifere olan hucreler anastomoz yapan,
epitelle doseli, sperm dolu bosluklar olustururlar. Bu duktuluslar vas
deferensin tum tabakalari boyunca yerlesebilir ve çevre bag dokusu ile sinirlere
de uzanabilir. Vasitis nodosa vasektomi uygulanmamis erkeklerde de olabilir. Bu
vakalar muhtemelen bir epididimitis veya duktus epididimiste divertikulozise yol
açan bir konjenital defektten kaynaklanirlar.

Infertilitede testis degisiklikleri

Infertilitenin sebepleri pretestikuler, testikuler ve posttestikuler olarak
siniflanir (Tablo 4). Pretestikuler sebepler arasinda hipotalamus-hipofiz-gonad
ve surrenal uçgeninin çesitli bozukluklari yer alir. Bu hastaliklar genellikle
hipogonadotropik hipogonadizm basligi altinda incelenirler. Testikuler sebepler
spermatogenezi etkileyen idyopatik durumlar ve inflamasyon, kriptorsidizm,
radyasyon tedavisi, ilaçlar veya varikoselin sebep oldugu sekonder testikuler
hasarlardir. Posttestikuler sebepler arasinda da sperm atimini engelleyen
çesitli bozukluklar yer alir.

Tablo 4.
Erkek infertilitesinin sebepleri

Pretestikuler sebepler
Hipotalamus veya hipofiz hastaliklari
Endokrin hastaliklar (tiroid veya adrenal hastaliklari ya da diyabet)
Metabolik hastaliklar (bobrek veya karaciger hastaliklari
Kronik enfeksiyon
Ilaçlar

Testikuler sebepler
Idyopatik hipospermatogenezis veya aspermatogenezis
Gelisimsel ve genetik bozukluklar
Dolasim bozukluklari -varikosel veya torsiyon
Inflamatuar bozukluklar -infeksiyoz veya immun
Iyatrojenik bozukluklar -kimyasal, radyasyon veya cerrahi
çevresel etkenler

Genital, posttestikuler sebepler

Bosaltim kanallari ve aksesuar bezlerin konjenital anomalileri
Bosaltim kanallari ve aksesuar bezlerin inflamatuar lezyonlari
Bosaltim kanallari, aksesuar bezler veya ejekulator sinir aginin iyatrojenik
veya posttravmatik lezyonlari

Hipogonadotropik hipogonadizm

Hipotalamus ve hipofizin konjenital ve sonradan olma lezyonlari testislerin
gelisimi ve fonksiyonlarini etkiler. Bu gibi hipogonadotropik hipogonadizm
sebepleri arasinda kraniyofarengiom ve hipofiz adenomu gibi tumorler, pituiter
apopleksi gibi inflamatuar lezyonlar, Prader Willi veya Kallmann sendromlari
gibi genetik ya da gelisimsel sendromlar bulunur. çesitli ilaçlar, travma ve
hipotalamusun isinlanmasi da benzer sonuçlar dogurabilir. Tum bu durumlar serum
gonadotropin seviyelerindeki dusuklukle birliktedir. Testisler kuçuktur ve asla
normal eriskin boyularina ulasmaz. Seminifer tubuller kuçuk olup yuvarlak nuveli
ve nukleoluslari belirsiz immatur Sertoli hucreleriyle doselidirler. Germ
hucreleri çok seyrektir ve spermatogenezi gosteren hiçbir isaret bulunmaz.
Pulsatil tarzda verilen GnRH tedavisi spermatogenezi baslatip devam attirebilir
ve infertiliteyi duzeltebilir.

Infertilitenin testikuler sebepleri

Infertilitenin testikuler sebepleri primer veya sekonder olarak
siniflandirilirlar. Primer olanlar idyopatiktir ve spermatogenezin kesilmesinin
sebepleri belli degildir. Sekonder durumlarda, spermatogenezi bozan inflamasyon,
isinlanma veya ilaç kullanimi gibi harici bir sebep bulunur. Her iki durumda da
spermiogramda ya canli sperm bulunmaz (azoosermi) ya da sperm sayisi 20
milyon/ml'den azdir ve bu hastalar infertil veya subfertildirler.
Testikuler morfoloji temelinde spermatogenezin primer bozukluklari da uç gruba
ayrilabilir: germ hucre aplazisi, spermatogenezde orgunlasmanin duraklamasi ve
hipospermatogenez.
Germ hucre aplazisi veya Sertoli only sendromu bu bozukluklarin en siddetlisidir
ve daima azoospermi ile birliktedir. Infertil erkeklerden alinan testis
biyopsilerinin %10-20'sinde bu bulguya rastlanir. Bu durumda seminifer tubuller
normalden kuçuk ve tek sira Sertoli hucreleriyle doseli olurlar. Sertoli
hucrelerinin oval nukleuslari tipik olarak sitoplazmanin orta kisminda ve bazal
membrana dikey pozisyondadir. Tubuler bazal membranlar tipik olarak incedir ve
hiçbir spermatogenez bulgusu yoktur. Eger tam germ hucre aplazili tubuller ile
spermatogenez gosteren tubuller karisiksa bu vakalar fokal spermatogenezli mikst
germ hucre aplazisi olarak tanimlanir.
Spermatogenezde maturasyon arresti tam olmayan spermatogenez ile karakterizedir.
Maturasyonun duraklamasi spermatogenezin her doneminde olabilir fakat en çok
primer spermatosit seviyesinde gorulur. Bu durumda tubuller genellikle ayni
morfolojik degisiklikleri gosterirler ve tumu de spermatogenezin ayni doneminde
duraklamis gorunur. Tubullerin spermatogenezin degisik safhalarinda duraklama
gosterdigi vakalar için olgunlasmada tam olmayan duraklama tabiri kullanilir.
Boyle vakalarda bazi tubuller bir spermatogenetik kademede, meselâ
spermatidlerde duraklama gosterirken, digerleri de bir diger donemde ornegin
primer spermatositlerde duraklamis olarak bulunur.
Hipospermatogenezis spermatogenezde olusturulan spermatozoa sayisindaki
kantitatif azalmadir. Mililitrede 2-20 milyon sperm arasinda degisen bir
oligospermiyle seyreder. Histolojik olarak germinal epitel hipoplastik olabilir
ve bu yuzden normalden incedir. Tubul lumenleri dilate gorunulur ve çok az matur
spermatozoa bulunur. Bazi vakalarda hipoplastik tubuller normal seminifer
tubuller arasina daginik olarak gorulur. Bazan spermatogenetik hucreler bir
tubulun sadece bir kisminda bulunurken bazilari da sadece Sertoli hucresi ihtiva
ederler. Bazi biyopsi materyalleri hipoplastik veya immatur tubuller arasinda
normal olanlari da gosterir. Bir çok genetik, toksik, enfeksiyoz veya vaskuler
bozukluk da ayni morfolojik degisiklikleri olusturabilir (Tablo 5).

Tablo 5.
Hipospermatogenezis ve aspermatogenezisin sebepleri

Idyopatik

Kromozomal anomaliler

Cinsiyet kromozom defektleri (ornegin, Klinefelter sendromu)
Down sendromu

Hormonal bozukluklar
Prolaktinemi
Kortikosteroid fazlasi
Hipotiroidizm
Hiperestrinizm

Sistemik hastaliklar
Malnutrisyon
Metabolik hastaliklar
Viral hastaliklar

Iyatrojenik

Kemoterapi
Radyoterapi

Tubuler skleroz veya son donem testis hastaligi olarak da bilinen tubuler
hyalinizasyon tubuler hasarin birçok formu sonucunda ortaya çikar. Tum
spermatogenez bozukluklari sonunda bu son donem hsataligina ilerlerler.
Tubullerin hyalinizasyonu germinal epitelin kaybi, lumenlerin obliterasyonu,
interstisiyumun fibrozisi ile birliktedir. Bazi korunmus tubullerde
spermatogenez odaklari gorulebilir fakat bu tubuller bile muhtemelen fibroz
dokuyla tikalidir ve ekskretor kanallarla baglantili degildirler.

Infertilitenin posttestikuler sebepleri

Testis biyopsisi bulgulari normal olan bir hastada azoospermi veya siddetli
oligozoospermi, obstruktif posttestikuler infertiliteye isaret eder.
Tikanikligin yeri en iyi sekilde cerrahi eksplorasyon veya vazogramla
gosterilebilir. Hendry ve ark.na gore obstruktif azoospermili 370 hastanin
incelenmesi vakalarin yaklasik olarak %50'sinde tikanikligin epididimiste oldugu
gorulmustur. Kalan vakalarda azoosperminin nedeni çogu bilateral olmak uzere vas
deferensin yoklugundan (%23), vas deferens ya da ejekulator duktusun
tikanikligina (%11) kadar çesitlidir. Tikanikliklar vakalarin çogunda
mikrocerrahi yontemleriyle duzeltilebilir; opere edilemeyen vakalarda in vitro
fertilizasyon için epididimisten sperm aspire edilebilir.

Tumorler

Testis tumorlerinin %90-95'ten fazlasi germ hucre kokenlidir. Testis veya
epididimisin diger komponentlerinden kaynaklanan tumorler belirgin olarak daha
seyrektir ve bu tumorlerin çesitli tipleri Tablo 6'da listelenmistir.

Tablo 6.
Testis ve epididimis tumorlerinin siniflandirilmasi
Germ hucre tumorleri
Seks kord hucre tumorleri
Leydig hucre tumorleri
Sertoli hucre tumorleri
Mikst germ hucre-seks kord hucre tumorleri
Rete testis tumorleri
Epididimal epitel tumorleri
Mezotel kokenli tumorler
Spesifik olmayan stromal hucrelerin tumorleri
Epitelyal artiklardan çikan tumorler ve koristomlar
Hematopoetik hucrelerin tumorleri
Metastatik tumorler

Germ hucre tumorleri

Insidans.
Genel olarak testis kanserleri erkeklerdeki tum malign tumorlerin %1-3'ten
fazlasini teskil etmez, fakat 20-34 yas arasi erkeklerde tum malign tumorlerin
neredeyse %30'u testis tumorleridir. Beyaz irkta testis tumorlerinin ortaya
çikis hizi 100000'de 2-9 arasinda olup, diger irklardan dah aseyrek
gorulmektedir. Bildirilen en yuksek insidans Danimarka ve diger Kuzey Avrupa
ulkelerindedir. Danimarka'daki insidans 1945'te 100000'de 3.1'den, 1990'da 8.9'a
kadar yukselmistir. Testis kanseri insidansi diger ulkelerde de yukselmektedir.
Afrika kokenli Amerikalilar arasindaki insidans dusuktur.

Etyoloji.
Testikuler germ hucre tumorlerinin bilinen risk faktorleri, sadece
kriptorsidizm, gonadal disgenezis ve androjene duyarsizlik sendromu gibi
gelisimsel bozukluklardir. Inmemis testisi olanlarda normal erkeklere gore boyle
bir kanser riski 5-10 kat daha yuksektir. Invazif kanserden once karsinoma in
situ veya "intratubuler germ hucre neoplazisi" denilen bir premalign lezyonun
olabilmesi klinik olarak asikar kanser çikmadan tahminde bulunabilmeyi saglar.
Danimarka'da toplumdaki karsinoma in situ sikligi %0.8 kadar yuksektir; bu oran
kriptorsidizmde %2-3 arasinda, androjene duyarsizlik sendromunda %25 ve gonadal
disgeneziste neredeyse %100 civarindadir. Bu veriler etyolojiye yonelik bir
bilgi saglamasa da gelisim bozukluklarindan kaynaklanan germ hucre tumorlerinin
tumunun gonad gelisiminin prenatal doneminde baslayabildigine isaret etmektedir.
18 haftalik bir fetusun gonadinda karsinoma in situ bulgularinin tesbit
edilebilmesi de bu hipotezi desteklemektedir. Ancak gonadogenez sirasindaki bu
erken degisiklikleri açiklayan bir kanser geni ya da herediter yatkinlik
tanimlanmamistir. Testis kanserlerinin çogu ailevi degildir ve bu tumorleri le
herhangi bir major gen arasinda iliskiye dair bir bulgu yoktur

Patogenez.
Germ hure tumorlerinin germ hucrelerinden kaynaklandigini soylemek biraz
gereksiz gibi gorunebilir fakat tarihi açidan bu her zaman bu kadar açik
olmamistir. Ewing tarafndan 1910'da yayinlanan bir yazida, bugun "germ hucre
tumorleri" olarak isimlendirilen testis tumorlerinin muhtemel progenitorleri
arasinda birçok baska hucre de sayilmistir. Niels Skakkebaek tarafindan one
surulen ve bulgun de yaygin kabul goren, testis karsinoma in situ'suna onceleri
inanilmadigi fakat neredeyse bir onyil içinde kabul gordugunu de belirtmekte
fayda vardir.
Testikuler germ hucre tumorlerinin patogenezi hala tartismali bir konudur ve bu
tumorlerin germ hucrelerinden kaynaklandigi genel kabul gormekle beraber, birçok
konu çozumlenmemis durmaktadir. Eriskindeki germ hucre tumorlerinin çogunda
tumore komsu seminiferoz tuplerde karsinoma in situ bulunur ve bu lezyon tum bu
tumorlerin preinvazif oncusu olarak kabul edilir. Ancak karsinoma in situnun
nasil invazif hale geçtigi, invazyon oncesi donemin ne kadar surdugu ve hangi
donemin postnatal ya da prenatal hayatta oldugu bilinmemektedir. Karsinoma in
situnun gelistigi hucreler tanimlanmamistir fakat primordial germ hucreleri,
embriyonel gonositler veya eriskin spermatogonialarindan da gelistigi one
surulmustur. çocuklardaki yolk kesesi tumorune, çocuk ve adolesanlardaki benign
teratomlara, spermatositik seminomlara komsu sahalardaki seminiferoz tubullerde
karsinoma in situ bulunmamasi bu tumorlerin eriskin testislerdeki seminomlar ve
seminom disi germ hucrelerinden farkli bir patogeneze sahip olabilecegini
gostermektedir. Bu kuralin bildirilen bazi istisnalari çocukluk çagi germ hucre
tumorlerinin de eriskinlerdekiler gibi ayni patogenetik yolu izleyebilecegini
gostermektedir.
Seminiferoz tubullerdeki germ hucrelerinin overdeki oositleri etkileyen
parthenogenetik aktivasyona benzer bir aktivasyon olayina ugradigi hipotezi one
surulmustur. Henuz malign transformasyona ugramamis aktive hucreler, galisimin
normal embriyonik yolunu izleyebilir. Eger bu hucreler normal organ dokularina
ilerlerse bir teratom olusacaktir. Eger aktive germ hucreleri sadece yolk kesesi
tipinde ekstraembriyonik zarlar olusturacak yonde ilerlerse bir yolk kesesi
tumoru ortaya çikar. Eger aktive olan bu hucreler daha ileri bir diferansiasyon
gostermeden çogalirlarsa spermatositik seminom olusur. Eger "ikinci bir vurus"
ile "parthenogenetik aktivasyona ugramis" germ hucreleri malign transformasyona
giderse karsinoma in situ gelisir. Karsinoma in situnun nasil invazif hale
geçtigi bilinmemektedir fakat invazif olmayan hucrelerin infvazif tumor
hucrelerine donusmesine yol açan bir "uçuncu vurus" ya da "epigenetik bir
yatkinliktan" soz edilebilir.
Neredeyse butun seminomlar, embriyonel karsinomlar ve diger mikst germ
hucrelerine komsu seminiferoz tubullerde karsinoma in situ bulunur. Hernekadar
genel olarak karsinoma in situnun seminomun direkt bir oncusu oldugu kabul
edilse de karsinoma in situnun dogrudan embriyonel karsinoma ilerlemesi veya
seminomun karsinoma in situ ile embriyonel karsinom arasinda kaçinilmaz bir ara
geçis olup olmadigi açik degildir. Karsinoma in situnun hucreleri tetraploid
iken invazif germ hucre tumorleri hiperdiploid olurlar. Seminom hucreleri
karsinoma in situdan az embriyonel karsinomdan çok kromozom ihtiva ederler ve bu
duruma dayanarak Oosterhuis ve ark. karsinoma in situnun embriyonel karsinoma
ilerlemesinde seminomun bir ara donem oldugunu one surmuslerdir. Bu olaylar
dizisinde kromozom sayisi azaldikça malignitede açik bir artis gorulmektedir.
Ancak embriyonel karsinom gelisimindeki bu olay dizisine ragmen, karsinoma in
situdan dogrudan embriyonel karsinom gelisebilir ve seminom tum tumorlerin
gelisiminde mutlaka bulunmasi gereken bir ara basamak degildir. En azindan bazi
tumorlerde seminoma komsu karsinoma in situ ile seminomatoz olmayan germ
hucrelerine komsu karsinoma in situnun farkli kromozomal yapiya sahip olmasi ve
birbirinden ayirdedilebilmesi de bu gorusu destekleyen bir bulgudur. Bu da bazi
embriyonel karsinomlarin seminom ara kademesinden geçmeden dogrudan karsinoma in
situdan gelisebildigine isaret eder.
Baslangiçta "bir hucre tipi olmaktan çok bir kavram" olarak kabul edilen
embriyonel karsinom hucreleri germ hucre tumorlerinin hucre biyolojik
karakterini anlamada çok onemlidir. Fareler uzerinde çok arastirilmis olan bu
hucrelerin kavram olarak onemi burada uygun bir sekilde incelenemez. Burada
sunlarin belirtilmesinde fayda vardir:

Embriyonel karsinom hucreleri, embriyo gelisiminde implantasyon oncesi
donemdeki pluripotent embriyo hucrelerine karsilik gelirler. Bu farelerde
ispatlanmistir ve muhtemelen insan tumorleri için de dogrudur. Embriyonik
hucreler gibi, embriyonel karsinom hucreleri de somatik ve ekstraembriyonik
dokulara diferansiye olabilirler. Klasik embriyolojik germ yapraklarinin
-ektodirm, endoderm ve mezoderm- karsilik geldigi somatik dokular vardir.
Ekstraembriyonik dokular yolk kesesi ve plasentanin koryonik epiteline
karsilik gelir.

Embriyonel karsinom hucreleri iki sekilde gorulebilir: gelisimsel olarak
pluripotent hucreler ve gelisimsel olarak multipotent sekil. Gelisimsel olarak
pluripotent embriyonel karsinom hucreleri teratokarsinomun malign kok
hucreleridir. Bu hucrelerden en son kademeye kadar diferansiye olup, prolifere
olmayan "benign" dokular olustup, teratokarsinomun somatik kisimlari meydana
gelir. Gelisimsel olarak multipotent embriyonel karsinom hucreleri pur
embriyonel karsinoma karsilik gelen monomorfik tumorler olusturur. Embriyonel
karsinom hucreleri hem embriyonel karsinomun hem de teratokarsinomun kok
hucreleri oldugundanh embriyonel karsinom ihtiva eden butun tumorlerin ayni
klinik ozelliklere sahip olacagi açiktir. Bu tumorler kemoterapiye karsi ayni
cevabi verir ve hastalardaki prognoz aynidir. Klinik pratikte tum embriyonel
karsinom hucresi ihtiva eden tumorleri seminom disi germ hucre tumorleri
olarak gruplandirmak ve tedavi amaciyla bunlari seminomlar ve diger germ hucre
tumorlerinden ayirmak (yolk kesesi tumoru, teratom, spermatositik seminom
gibi) yerinde olur (Tablo 7).

Tablo 7.
Testis germ hucre tumojru siniflamalarinin karsilastirilmasi

Dixon ve Moore, 1953
Ingiliz Testis Tumor Paneli (Pugh, 1976)
Mostofi, 1979

Seminom Seminom Seminom
Grup III Teratom Teratom. diferansiye
Grup IV: teratom ve karsinom ya da sarkom Malign teratom, intermediyer Seminom,
embriyonel karsinom veya koryokarsinomdan baska bir malign alani bulunan teratom

Grup IV: embriyonel karsinom veya koryokarsinomla teratom Malign teratom,
intermediyer Embriyonel karsinom ve teratom (teratokarsinom)
Grup II: embriyonel karsinom Malign teratok, indiferansiye Embriyonel karsinom,
eriskin ip
Grup V: koryokarsinom Malign teratom, trofoblastik Koryokarsinom, saf
Listede yok Yolk kesesi tumoru Infantil embriyonel karsinom
Listede yok Listede yok Poliembriyoma

Embriyonel karsinom hucreleri ve embriyonik hucreler spesifik urunler
salgilamazlar ve morfolojik olarak belirgin tani koydurucu ozellikleri de
bulunmaz. ANcak embriyonel karsinom hucreleri kolayca AFP ureten yolk kesesi
hucrelerine ve hCG ureten trofoblastik hucrelere diferansiye olabilir. Bu
yuzden iki tumor isareti (AFP ve hCG) seminom disi germ hucre tumoru
vakalarinin %80'inini serumunda pozitiftir. Seminom disi germ hucre
tumorlerinin kalan %20'sinde AFP ve hCG negatiftir ve bu tumorler yolk kesesi
ya da trofoblastik hucrelere diferansiye olmayan embriyonel karsinom
hucrelerinden meydana gelirler; bu embriyonel karsinom hucreleri nullipotent
embriyonel karsinom hucreleri veya epidermis ya da sinir dokusu gibi AFP ve
hCG salgilamayan dokular olustururlar.

Embriyonel karsinom hucrelerinin çogalma gostermeyen turevleri vakalarin
çogunda son derece diferansiye dolayisiyla benigndir. Bu durum en iyi sekilde
kombine kemoterapiyle tedavi edilen metastatik seminom disi germ hucre tumor
odaklarinda gorulur. Kemoterapi malign embriyonel karsinom hucrelerini tahrip
eder ama bunlardan gelisen dif eransiye dokulara birsey yapmaz. Bu yuzden
kemoterapiden sonra geride kalan metastatik tumorler daha çok brons epiteli,
kikirdak, kemik, sinir dokusu ve skuamoz kistler gibi "benign" iyi diferansiye
dokulardan ibaret olur. Ancak bu nodul kalintilarinin bir kismi hucresel
olarak malign doku ihtiva edebilir ve bunlar çogalmiyor gibi gorunse de malign
davranabilme potansiyelleri oldugundan çikarilmalari tavsiye edilir.

Embriyonel karsinom hucreleri kendi tiplerinde çogalan ve yolk kesesi
karsinomu ya da koryokarsinom gibi tek tip hucreden meydana gelen monomorfik
tumorler olusturabilirler. Embriyonel karsinom hucrelerinden kaynaklanan bu
gibi sekonder malign ekstraembriyonik tumorler eriskin testisinde son derece
nadirdir. Sarkom ve karsinomlar gibi embriyonel karsinom hucresi kokenli
somatik hucre tiplerinden çikan sekonder malign tumorler, sitotoksik ilaçlarla
tedavi edilen hastalarda biraz daha çok gorulseler bile daha nadir gorulurler.

Germ hucre tumorlerinin siniflandirilmasi

Insan germ hucre tumorlerinin siniflandirilmasi içintumorlerin muhtemel
histogenezine veya hakim olan morfolojilerine dayali birçok sema one
surulmustur. Dixon ve Moore'un siniflamasi bir sure populer olmustur. En yaygin
olarak kullanilanlar ise Mostofi'nin one surdugu ve WHO'nun da kabul ettigi
siniflama ile Ingiliz Testis Tumor Paneli'nin siniflamasidir. Bu siniflamalar
Tablo 7'de yanyana verilmistir. Klinisyenler ile patologlar arasinda daha
pragmatik bir yaklasimla eriskin testislerdeki germ hucre tumorlerinin (tum
testis tumorlerinin %95'i) seminomlar ve seminom disi germ hucre tumorleri
seklinde iki gruba ayrilmasi seklinde bir yaklasim vardir. Buna gore patolog
için en onemli konu seminomu, seminom disi germ hucre tumorlerinden ayirdetmek
olmaktadir. Bu da genellikle tumorun yaygin orneklenmesi ve AFP, hCG gibi
serolojik gostergelerin seviyelerinin belirlenmesiyle saglanir. Seminomlarda AFP
bulunmaz. Ancak hCG pozitif trofoblastik hucreler ihtiva ederler ve tumoru drene
eden venlerdeki hCG seviyesi yuksek bulunur. Ancak sistemik dolasimdaki hCG
konsantrasyonu seminomlari seminom disi germ hucre tumorlerinden ayiran bir
ozellik olarak dusuk bulunur.
Tumorlerin evrelendirilmesi ve buna bagli olarak tedavi ve prognozun
belirlenmesi için hastalarin klinik degerlendirilmesi esastir. Genellikle
birbiriyle kiyaslanabilen birkaç evreleme sistemi kullanilir. Prognostik amaçla
tumorler iki gruba ayrilirlar: yuksek riskli ve dusuk riskli germ hucre
tumorleri. Dusuk riskli tumoru olan hastalarda gunumuz tedavileriyle tam
remisyon saglanabilirken , yuksek riskli grupta bu cevap daha az alinir. Tumor
prognozunu belirlemenin daha iyi bir yolu tumor parametrelerinin multivaryant
analizlerinin kullanimiyla yapilabilir. En onemli faktorler akciger metastatik
lezyonlarinin sayisi ve buyuklugudur; mediastinal kitle, ele gelen karin içi
kitle ("bulky disease") veya akciger disinda iç organ metastatik lezyonlarinin
bulunup bulunmamasi; hastanin genel performansi; yas; serum hCG seviyesi; serum
AFP duzeyi; serum laktik dehidrogenaz aktivitesi; kemoterapi sirasinda serum
gostergelerindeki azalma orani; tumorun immunolojik gosterge yapiminin iki
misline çikmasiyla olçulen buyume hizi; daha once tedavi verilip verilmedigi ve
verilen tedavinin cinsi; tani konusu ile tedaviye baslanmasi arasinda geçen sure
de prognoz belirleyici faktorlerdendir.

Karsinoma in situ.
Intratubuler (testikuler) neoplazi, intratubuler germ hucre neoplazisi ve
siniflanamayan intratubuler germ hucre neoplazisi adlariyla da bilinen karsinoma
in situ esas olarak eriskin testislerdeki butun germ hucre tulorlerinin muhtemel
oncusudur, yalniz spermatositik seminom ve benign teratom bunlarin disinda
kalir. Daha basit olmasi nedeniyle baslangiçta Skakkebaek'in one surdugu
karsinoma in situ adi ve boylece diger terimlerin bazi kavramsal
tartismalarindan kaçinmak tercih edilir. Terimler onemli olmayabilirse de,
karsinomun, in situ bile olsa, potansiyel sonuçlari dusunulerek hekimler ve
hastalar dikkatli olmalidir. Kansinoma in situ vakalarinin yaklasik %50'si 5 yil
içinde invazif karsinoma ilerlemektedir ve gerileyen hiçbir karsinoma in situ
vakasi belgelenmemistir. Pratik açidan karsinoma in situ premalign bir lezyon
olarak gorulmeli ve orsiektomi veya radloterapiyle tedavi edilmelidir
Insidans. Danimarka'da elde edilen veriler 20 yastaki erkeklerin %0.8'inde
karsinoma in situ bulundugunu fakat bu sikligin 35 yas uzerinde %0.2'ye kadar
dustugunu gostermektedir. Germ hucre tumoru olan erkeklerin %5 kadarinda karsi
taraf testiste de karsinoma in situ bulunmaktadir. Karsinoma in situ vakalarinin
hemen hepsi invazif seminom ve seminom disi germ hucre tumorlerine komsu
seminiferoz tubullerde bulunur.
Patoloji. Karsinom in situ bulunan bir testis gross olarak farkedilebilen bir
degisiklik gostermez. Neoplastik hucreler genellikle diffuz olarak dagilir ve
birçok tubulde hatta rete testiste de bulunabilir. Genisleyen tubullerde tipik
olarak bazal membran kalindir ve spermatogenez gorulmez.
Neoplastik hucrelerin çapi normal spermatogonialarin neredeyse iki kati
kadardir. Bazal membran boyunca yerlesen hucreler Sertoli hucrelerini lumene
dogru iterler. Neoplastik hucrelerin duzensiz sekilli, hiperkromatik
çekirdekleri, belirgin çekirdekçikleri olur ve çekirdek merkezde yerlesir.
Nukleus çevresindeki seffaf sitoplazma glikojenden zengindir ve boylece rutin
kesitlerde berrak olarak gorulur. Glikojen PAS boyasiyla gosterilebilir fakat
rutin kesitlerde yikanirken erimis olabilir. Neoplastik germ hucreleri
immunohistokimyasal olarak plasental alkalen fosfataz iler reaksiyon verirler;
bu alkalen fosfataz germ hucre alkalen fosfatazindan sadece birkaç aminoasit
farkliligi gosterir.
Karsinoma in situ'da reaksiyon veren birkaç monoklonal antikor bulunmustur ancak
karsinoma in situ hucrelerinin bir yanda fetal gonositlerle diger taraftan
seminom ve embriyonel karsinom hucreleriyle ayni yuzey antijenlerini
bulundurmasi sebebiyle bu antikorlarin tani koydurucu degeri kisitlidir.
Ultrastrukturel olarak da karsinoma in situ hucreleri fetal gonositler ve
seminom hucrelerine benzer bulunur, fakat prespermatogenetik intratubuler
hucrelerin aksine komsu karsinoma in situ hucreleri intraselluler kopruler
gostermez.
Klinik ozellikler. Karsinoma in situ testis kanserinin preinvazif seklidir ve
uygun sekilde tedavi edilmelidir. Vakalarin çoguna erken eriskin çagda tani
konur fakat çocuklarda hatta fetal gonadlarda bildirilen karsinoma in situ
vakalari da vardir. Hastalarin yarisinda 5 yil içinde, kalanlarda da daha uzun
bir donemde (18 yil kadar) invazif tumorler gelisir.

Seminom.
Seminom tek tip hucre topluluguna sahip, malign bir grm hucre tumorudur. 1906'da
Fransiz patolog Chevassu tarafindan one surulen seminom tabiri, tumorun
seminiferoz epitel kokenli oldugunu dusundurur; bir dereceye kadar hatali oldugu
bilinen bu terim yerine "spermatositoma", "germinoma", "gonositom",
"spermatoblastom", "seminal karsinom" gibi isimler teklif edilmistir. Ancak
bunlardan hiçbiri yaygin olarak kabul gormemistir. Gunumuz terminolojisinde
disgerminom sadece bu lezyonun esdegeri over lezyonlari için kullanilir.
Tum testis tumorlerinin %35-45'ini seminomlar olusturur. Tumor en çok 30-50 yas
arasi erkeklerde gorulur, sikligi 40 yasta zirveye ulasir. Seminomlar puberte
oncesinde gorulmezler, yaslilikta ise nadirdirler.
Patoloji. Gross incelemede hasta testis, tumorun boyutlarina bagli olarak buyuk
ve bozuk sekillidir. Tumor sert ve genellikle lobuledir. Enine kesiti grimsi
beyaz veya sari renkli ve homojendir, sadece kuçuk alanlarda fokal nekroz ya da
kanamaya bagli olarak nekroz ve nrenk degisikligi alanlari vardir. Seminomun
ekspansif buyumesine bagli olarak bitisik testis dokusu sikismis gorunumdedir ve
genellikle tumorden keskin bir sinrla ayrilir. Vakalarin %80'den fazlasinda tani
aninda tumor testise sinirli bulunur. Vakalarin %10'unda tumor epididimisi veya
tunica albuginea'yi invaze etmis bulunur.
Histolojik olarak, seminom 15-25 mikron çapinda, uniform, berrak, polihedral,
buyuk hucre topluluklarindan olusur ve hucreler birbirlerinden bag doku
septumlarla ayrilan lobuller seklinde gruplanirlar. Tumor hucrelerinin net
seçilen bir hucre zariyla çevrelenmis glikojenden zengin sitoplazmalari vardir.
Merkezde yerlesmis nukleus vezikulerdir ve ince dagilmis kromatin, belirgin
nukleoluslar gosterir. Bag doku septumlar ince ve lenfositlerle infiltredir.
Septumlarda plazma hureleri ve makrofajlar, hatta dev hucreli granulomlar bile
bulunabilir. Seminomlarin çogunda hucreler monotondur fakat bolgesel bazi
degisiklikler gorulebilir. Tumorun bazi kisimlarinda diger alanlara gore mitotik
figurler daha belirgin olabilir.
Genel olarak seminom için nukleer pleomorfizm ve mitoz sayisinin prognostik
degeri yoktur. "Atipik", "indiferansiye", "anaplastik" veya "yuksek mitotik"
seminom gibi tanimlamalar evvelce kullanilmistir fakat artik degerli
bulunmamaktadir. Seminomlarin yaklasik %20'sinde multinukleer
sinsityotrofoblastik hucreler bulunur. Spermatik ven seminomdan gelen kani
tasidigindan hCG seviyesi yuksektir, sinsityotrofoblastik hucreler muhtemelen
rutin patoloji raporlarinda belirtilenlerden daha siktir. Ancak bu gibi
bulgularin klinik onemi yoktur. Bunnula birlikte dev hucreler seminom disi germ
hucre tumoru elemanlariyla karistirilmamalidir.
ULtrastrukturel olarak, seminom hucreleri fetal gonositlere ve karsinoma in situ
hucrelerine benzerler. Immunohistokimyasal olarak tumor hucre membrani plasental
alkalen fosfataz antikorlariyla ve TRA-1-60 olarak bilinen 200kD'luk bir
glikoprotein antikorlariyla reaksiyon verir. Seminomlarin çogunda keratin
tonofilamanlari bulunmaz ve AE1/AE3 gibi genis spektrumlu keratin antikorlariyla
reaksiyon vermezlyer. Fakat bazi hucrelerde8/18 çifti dusuk molekul agirlikli
keratin bulunabilir ve arada serpistirilmis hucrelerde keratin 19 veya diger
keratin polipeptidleri de gorulebilir. Parafin kesitlerde keratine karsi gnis
spektrumlu antikorlarin negatif, pasental alkalen fosfatazin pozitif olmasi
seminomu tanimlar.

|Sεfα| · 03-11-07, 22:33

Bu bulgular seminomlari embriyonel karsinomlardan ayirmada
yardimcidir, çunku embriyonel karsinomlar keratin pozitif, plasental alkalen
fosfataz negatiftirler. Seminomlar keratin 7 ile reaksiyon veren hCG pozitif
hucreler ihtiva edebilir fakat AFP pozitif hucre bulundurmazlar.
Boyle tumorlerin %99'dan fazlasini olusturan tipik seminomlara ek olarak,
kribriform sklerozan seminom ve tubuler seminom gibi nadir varyantlar adair bazi
ayyinlar da mevcuttur. Bu varyantlar çok az lenfosit ihtiva edebilir ve seminom
disi germ hucre tumorleriyle karistirilabilirler. Ancak yine de en onemli konu,
her zaman çok kolay olmamakla birlikte seminomlarin diger germ hucre
tumorlerinden ayrilmasidir. Saf seminomlar, seminom ve seminom disi germ hucre
komponentleri tasiyan mikst germ hucre tumorlerinden ayrilmalidir. Pratik açidan
bu gibi tumorler, tum testis tumorlerinin %15'ini teskil ederler ve klinik
olarak seminom disi germ hucre tumoru gibi tedavi edilirler. Lenfositlerin asiri
yogunlugu seminom tablosunu gizleyerek yanlis bir lenfoma tanisina sebep
olabilir. Bu açidan testisleri tutan lenfomalarin orta yasli erkeklerden daha
çok, çok kuçuk ve çok ileri yastaki kisilerde goruldugunun ve daha çok da iki
tarfli oldugunun hatirlanmasi yerinde olur. Asiri granulom olusumu da tumor
hucrelerini gizleyebilir ve yanlislikla granulomatuz orsit tanisi verilebilir.

Embriyonel karsinom.
Teorik olarak embriyonel karsinom tabiri buyuk çogunlukla embriyonel karsinom
hucrelerinden meydna gelen seminom disi germ hucre tumorleri için kullanilir.
Klinik olarak bu tumorlerde hCG ve AFP negatiftir. Eger bu gruba sadece
gelisimsel olarak nullipotent embriyonel karsinom hucrelerinden olusan tumorler
dahil edilir ve abortif de olsa bir miktar diferansiasyon gosteren butun
tumorler hariç tutulacak olursa bu grup tum testis germ hucre tumorlerinin
sadece %2-10'unu olusturur. Rutin patoloji pratiginde siklikla embriyonel
karsinom hucrelerinden gelisen, mononukleer sitotrofoblastik hucreler ve yolk
kesesi karsinomu elemanlari taninmadigindan bu gibi "saf olmayan" tumorler de bu
grup içinde degerlendirilirler. Bu nedenle farkli kisilerin bildirdigi
embriyonel karsinomlarin sikligi patologun kullandiig kriterlere gore degisiklik
gostermektedir. Klinik açidan embriyonel karsinom diger seminom disi germ hucre
tumorleriyle birlikte gruplanir ve bir tumorun "saf embriyonel karsinom" mu
yoksa yolk kesesi veya sitotrofoblastik elemanlara diferansiasyon gosteren bir
tumor oldugu sadece akademik açidan onemlidir.
Seminom disi germ hucre tumoru olan butun diger hastalar gibi embriyonel
karsinomlu hastalar da seminomlu hastalara gore ortalama 10 yas daha gençtir ve
en sik gorulme yasi da 30'dur. Tumor genel olarak seminomdan kuçuk olsa da tani
haninda hastalarin uçte ikisinde metastatik lenf nodu lezyonlari bulunur.
Testisteki kitle genellikle testisin diger kisimlarindan duzgun bir sinirla
ayrilmaz ve satellit noduller bulunabilir. Kesit yuzeyinde tumor soluk saridan
kahverengiye kadar degisen renklerde ve belirgni kanama, nekroz gosteren
yapidadir. Tumor histolojik olarak irreguler, vezikuler nukleuslu, sitoplazma
sinirlari iyi seçilemeyen malign hucrelerden meydana gelir. Tipik olarak
nukleuslar kalabaliklasir ve birbiri uzerine binerler. Kromatin nukleer membran
boyunca kaba kumelenmeler olustururve genellikle belirgin bir de nukleolus
bulunur. Hucreler bag doku stroma içinde papiller veya bez benzeri yapilar
olusturur ya da tabakalar seklinde dizilirler. çogu anormal olmak uzere birçok
mitotik figur bulunur. Karyoreksise ugramis veya yumaklanmis nukleuslu, soliter
nekrotik hucreler, burusuk hucreler gibi sekonder degisiklikler tumorun hizli
gelisimini yansitir. çevredeki testis ve epididimise invazyon siktir. Bitisik
seminiferoz tubullerde de genellikle karsinoma in situ bulunur ve spermatogenez
azalir.
Immunohistokimyasal olarak, embriyonel karsinom hucreleri keratin pozitif, AFP
ise negatiftir. Embriyonel karsinomlarin hemen tamaminda en azindan fokal olarak
alkalen fosfataz gosterilmistir. Ancak en kalici embryonel karsinom hucre
serilerinin in vitro kulturlerinde de plasental alkalen fosfataz bulunmamis
fakat alkalen fosfatazin diger izoenzimleri tesbit edilmistir; ticari olarak
mevcut antikorlarin plasental alkalen fosfatazin tek bir tipini mi tanidigi
yoksa digerleriyle de çaprak reaksiyon mu verdigi açikça belli degildir. Tipik
embriyonel karsinom hucrelerinde epitelyalmembran antijeni bulunmaz. Elektron
mikroskopinin tanisal degeri ise sinirlidir.

Teratokarsinom.
Teraokarsinom indiferansiye kok hucreler ile bunlarin daha diferansiye
orneklerinden olusan bir malign tumordur. Teratokarsinomun kok hureleri
embriyonel karsinom hucreleriyle esdegerdir ve ekstrapolasyon ile erken
embriyodaki indiferansiye hucreler kadar uzanirlar. Bu hucreler gelisimsel
olarak, germ yapraklari olusmadan ve embriyonik-ekstraembriyonik seriler
birbirinden ayrilmadan onceki donem pregastrulasyon embriyosundaki embriyonik
hucrelere karsilik gelirler. Bu analojiye uygun olarak teratokarsinomun kok
hucrelerinin bir taraftan her uç germ yapragindan koken alan embriyonik dokuya,
diger taraftan da ekstraembriyonik hucrelere diferansiye olabilecegi
gosterilmistir. Teratokarsinomun kok hucreleri erken insan embriyosunun
implantasyon oncesi donemini andiran embriyoid yapilar da olusturabilirler.
Deneysel çalismalar insan embriyonel karsinom hucrelerinin somatik dokulara
diferansiye olabildigini ve uygun sartlar altinda malignitelerini kaybederek
çogalmalarinin yavasladigini gostermistir. Kemoterapiden sonra teratokarsinom
kok hucreleri primer tumorlerdeki motur teratom elemanlarina benzer, prolifere
olmayan somatik dokulara diferansiye olabilirler. Bu açidan insan teratokarsinom
hucreleri daha iyi çalisilmis ayni isimli fare tumorlerine benzerler.
Gross incelemede teratokarsinomlar degisken bir gorunume sahiptirler, solid ya
da kistik olabilirler. Histolojik olarak, tumor daima embriyonel karsinom
hucreleri (ki bunlar malign tumor kok hucreleridir) ve histolojik olarak matur
veya immatur gorunumde çesitli diger dokulari içerir. Tumorlerin çogunda
koryokarsinomatoz ve/veya yolk kesesi elemanlari bulunur. Hastalarin uçte
ikisinde metastatik lezyonlar vardir. Bu lezyonlar sadece embriyonel karsinom
hucrelerini degil diger elemanlari da ihtiva ederler. Embriyonel karsinom
hucrelerinin kemoterapiye daha duyarli olmalari yuzunden tedavi gormus
hastalarin metastatik lezyonlari embriyonel karsinom hcresi olmaksizin matur
somatik dokulardan olusabilir.

Koryokarsinom.
Koryokarsinom sitotrofoblastik ve sinsityotrofoblastik hucrelerden meydana gelen
malign bir tumordur. Testisin saf koryokarsinomlari son derece nadirdir.
Koryokarsinom tanisi verilen tumorlerin çogu gerçekte kok hucrelerinin
trofoblastik hucreler donustugu teratokarsinomlardir. Bu gibi tumorlerde malign
trofoblastik (koryokarsinom) hucreler diger elemanlari orter ve uzak yerlere
metastaz da yapabilir. Primer tumorun dikkatli incelenmesi embriyonel karsinom
hucreleri ve teratokarsinomlarin diger elemanlarinin bulundugunu ortaya koyar.
Koryokarsinomlar çok maligndir. Tipik olarak, kanamali gorunumdeki kuçuk bir
primer tumoru olan hastalarda bile tani kondugu anda uzak metastazlar bulunur.
Histolojik olarak tumorler mononukleer sitotrofoblastik ve multinukleer
sinsityotrofoblastik hucrelerden meydana gelir; hucreler ekstravaze kan, fibrin
pihtilari ve nekrotik dokularla çevrilidirler. Seminom, teratom ve mikst germ
hucre tumorlerinde bulunan son derce diferansiye trofoblastik hucrelerin aksine
koryokarsinom hucreleri invaziftir, dokuyu tahrip ederler ve kan damarlarina
penetre olurlar. Sinsityotrofoblastik hucreler hCG ile reaksiyon verirken
sitotrofoblastik hucrelerde bu reaksiyon negatiftir. Serum hCG seviyeleri
yuksektir fakat bu bazan gorulen hipertirodizm disinda semptoma sebep olmaz.

Teratom.
Teratomlar iyi diferansiye benign dokulardan olusur ve testiste biyolojik olarak
farkli ik isekilde olurlar. Eriskinde, morfolojik olarak benign teratomlar
muhtemelen teratokarsinomlarin en ileri derecede diferansiye ucunu temsil
ederler. Bu tumorlerde malign kok hucreler bulunmaz ve bazilari metastatik
lezyonlarla birlikte olsa bile mukemmel prognoz gosterirler. Hem estisteki hem
de metastatik bolgedeki lezyonlarin tamamen diferansiye olmus embriyonel
karsinom hucrelerinden gelistikleri tahmin edilebilir. Testiste gorulen diger
teratom formu puberte oncesi erkek çocuklarda ortaya çikar; bu tumorlerin çogu
benigndir ve 4 yas oncesi çocuklarda gorulur. Teratomlar bu yas grubundaki tum
testis tumorlerinin %15 kadarini olusturur. Her iki yas grubunda teratomlar
çesitli somatik dokulardan olusan multikistik tumorlerdir.

Yolk kesesi tumoru.
Endodermal sinus tumoru veya Teilum'un tumoru olarak da bilinen yolk kesesi
tumoru testislerde iki sekilde gorulur: seminom disi germ hure tumorunde bir
komponent olarak ve çocukluk çagi tumoru seklinde. Eriskindeki seminom disi germ
hucre tumorlerinin yolk kesesi komponentleri bu tumorlerin yaptigi ve seruma
salgiladigi AFP ile tesbit edilebilir fakat histolojik olarak kolayca gozden
kaçirilabilir ve tanisi atlanabilir. Eriskinde seminom disi germ hure tumorunun
diger komponentlerinin eslik etmedigi yolk kesesi tumorleri çok nadirdir.
çocukluk çaginin yolk kesesi tumorleri tum testis tumorlerinin sadece %2.5'ini
olusturur fakat 4 yas altindaki çocuklarda en sik gorulen neoplazmdir.
Histolojik olarak çocuk ve eriskinlerdeki bu tumorler eriskin testis, over ve
gonad disi bolgelerdeki yolk kesesi tumorlerinde oldugu gibi ayni degisken
histolojik gorunume sahip olurlar. Mikrokistik (retikuler), solid ve makrokistik
paternler hakimdir. Glanduler. enterik, papiller, solid, miksomatoz,
sarkomatoid, hepatoid, paryetal yolk kesesi benzeri paternler oldugu kadar
"perivaskuler", polivezikuler vitellin", "endoderm sinus benzeri" yapilar da
bulunabilir. "Schiller-Duval cisimcikleri" denilen glomerul benzeri yapilar
endodermal sinus paterni için tipiktir ve biqutun tumorlerde bunumasa bile
siklikla yuvarlak ekstraselluler hyalin cisimciklerin gorulmesi de taniyi
kolaylastirir. Tipik histolojik gorunumlerin olmadigi vakalarda AFP ile yapilan
immunohistokimyasal çalismalar bu tumorleri tanimlamada faydali olabilir.

Spermatositik seminom.
Spermatositik seminom histogenezi bilinmeyen bir germ hucre tumorudur. Adina
ragmen, klasik seminomlardan farklidir ve diger seminom disi germ hucre
tumorleriyle de iliskileri yoktur. Sadece testiste gorulurler ve overde gorulen
bir karsiliklari da bulunmaz. Nadirdir, tum testis tumorlerinni %2 kadarini
olusturur. Yasli erkeklerde gorulurler, 30 yas altinda gorulmeleri istisna bir
durumdur. Klasik seminomlarin aksine, spermatositik seminomlar asla seminom disi
germ hucre tumorleriyle birlikte bulunmazlar. Tumore komsu seminiferoz
tubullerde karsinoma in situ gorulmez. Histokimyasal olarak tumor hucreleri
plasental alkalen fosfataz ya da keratin ile boyanmazlar ve ne hCG ne de AFP
pozitif hucre bulundurmazlar. Spermatositik seminom benign bir lezyondur ve
tumorde sarkomatoid bir komponent bulunmadikça uzak metastaz son derece
nadirdir.
Patoloji. Gross incelemede spermatositik seminom multinoduler, intratestikuler
kitleler seklinde gorulur ve tunica albuginea ya da epididimise uzanabulurler.
Tumorler çogunlukla buyuktur: bildirilen en buyuk vaka 30 cm çap ve 1500 gram
agirliktadir. Tumorun kesit yuzu genellikle grimsi beyaz renktedir ve fokal
kanama ve nekroz alanlari ihtiva eder. Doku kistik olabilir ve çogunlukla
jelatinoz gorunumdedir.
Histolojik olarak tumorler yogun tabakalar halinde duzenlenmis uç tip hucreden
olusurlar. Yuvarlak nukleuslu, dar sitoplazmali, orta boy esas hucreler
çogunluktadir. Bu hucrelerin arasina dagilmis olarak, bazan kuçuk kumeler
olusturan, lenfosit benzeri, kuçuk ve yuvarlak nuveli hucreler bulunur. En az
gorulen hucre tipi de çapi 100 mikrona kadar ulasan dev hucrelerdir. Odematoz
tumorlerde hucreler daha buyuk adalar halinde gruplanir veya trabekuler ve bez
benzeri yapilar olustururlar. Tumor tubuller uzanir fakat bu intratubuler
gelisim karsinoma in situ ile karistirilmamalidir; spermatositik seminomda
karsinoma in situ asla bulunmaz. Spermatositik seminomlar hiçbir zaman seminom
disi germ hucre tumorleriyle kombine olmazlar. Ancak son zamanlarrda igsi
hucreli sarkomatoz doku ve rabdomyosarkom ile garip bir beraberlik
tanimlanmistir120. Bu sarkomatoz elemanlar metastaz yapma egilimindedir ve olume
sebep olabilirler.

Klinikopatolojik korelasyonlar.
Germ hucre tumorlerinin klinik onemi en çok 20-50 yas grubundadir ve bu da
erkekleri en verimli çaglarinda etkiler. Ancak kemoterapideki buyuk ilerlemeler
daha onceleri sifa saglanamaz olan tumorleri de simdi testisin seminom disi germ
hucre tumorlerindeki 5 yillik sagkalim oranlari olan %90'lara ulastirmistir.
Onceleri bu oranlar sadece radyosensitif olan seminomlarda elde
edilebilmekteydi.
Prognoz, tani kondugu andaki tumor veresine ve tumorun tedaviye cevabini
belirlemede kullanilan diger çok degiskenli analizlere dayanir. Embriyonel
karsinom komponentinin miktarinin histolojik olarak belirlenmesinin prognostik
degeri vardir. Tum testis tumorleri ayni yolla metastaz yaparlar, tipik olarak
iliak, periaortik abdominal ve nihayet mediastinal lenf nodullerine ulasirlar.
Primer tumorun cerrahi olarak çikarilmasini takiben kombine kemoterapi ve
tumorun testis disina ilerledigi vakalarda metastazlara rezeksiyon uygulanir.
Testise sinirli primer tumorler sadece cerrahi olarak çikarilarak tedavi
edilirler. Bebeklerde ve 4 yas alti çocuklarda tumor cerrahi olarak
çikarildiginda prognoz mukemmeldir ve kemoterapiye ihtiyaç duyulmaz. Genel
kuralin istisnalari olsa da ayni kural benign teratomlar ve spermatositik
seminomlar için de geçerlidir.

Seks kord stromal tumorler

Ozellesmis gonadal stroma tumorleri arasinda

03-11-07, 22:29	#1 (permalink)
\|Sεfα\| Dünya dipsiz bir kuyu... Giriş Tarihi: 25-10-2006 Yer: Eskişehir - İstanbul Mesajlar: 10,353 Rep Puanı: 135169592 Rep Gücü: 1351822	Erkek Üreme Sistemi [Tıp-Çok Geniş Anlatım] TESTIS, EPIDIDIMIS VE VAS DEFERENS Testisin normal anatomi ve fizyolojisi Testisler iki temel fonksiyonu olan bir çift organdir: sperm uretimi ve cinsiyet hormonlarinin salgilanmasi. Sperm seminifer tubullerde yapilirken, cinsiyet hormonlari interstisiyel Leydig hucreleri tarafindan olusturulur. Testisin ureme ve hormonal kisimlari birbirleriyle yakindan iliskilidir ve bir kismin hucrelerinin digeriyle endokrin-parakrin irtibati bulunur. Testis ayni zamanda hipotalamus-hipofiz-gonadal ve adrenal hormonal dairenin bir uyesidir ve ureme fonksiyonlari merkezi olarak duzenlenir. Normal gelisim. Testisler gelisim yonunden erken embriyoda mezonefronlarin uzerinde pregonadal plakodlar olarak gelisen genital kenarlardan kaynaklanir. Genital kenar yolk kesesindeki primer koken aldiklari yerden goç eden primordial germ hucre toplulugundan meydana gelir. Germ hucreleri genital kenarin stromal hucreleriyle karsilikli etkilesime ugrar ve bu etkilesim sonucunda henuz belirlenmemis gonad fetal testis veya overe dogru farklilasir. Fetal Sertoli hucreleri erkek germ hucrelerindeki mayozu inhibe eden anti-mullerian hormon (AMH) salgilarlar. Bu durum, AMH'nin bulunmadigi fetal overdeki durumun tersidir ve bu nedenle overde fetal hayat sirasinda oositlerde mayoz bolunme baslar. Fetal Sertoli hucrelerinin salgiladigi AMH, Mullerian kanallarin involusyonunu baslatir, erkek fetuste fallop tupleri, uterus ve vagina ile ilgili kisimlarin olusumunu inhibe eder. Overleri AMH salgilamayan disi fetuste ise Mullerian kanallirin bu normal yapilari gelisir ve disi iç genital organlari olusur. Fetal testis baslangiçta karin boslugunda bulunur fakat vucut gelistikçe inguinal kanala dogru ilerler ve gebeligin sonunda skrotuma inmis olur. Daha sonra inguinal kanal tikanarak testislerin geriye karin bosluguna donmesine engel olur. Erkek bebeklerin %4-6'sinda inguinal kanal dogum sirasinda kapanmamis olur ve testisler retraktildir. Agirligi 2500 gramdan az olan prematur erkek bebeklerin yaklasik %25'inde inmamis testise rastlanir. Ancak bu testislerin çogu skrotuma inerler ve genellikle ilk uç ay sonunda artik retrakte de olmazlar. Bir yasin sonunda erkek çocuklarin sadece %1-2 kadarinda klinik olarak belirli kriptorsidizm bulunur. Testislerin histolojik olgunlasmasi hormonal olarak duzenlenen birkaç evrede olusur. Seminifer tubuller içinde primordial germ hucreleri, pubertede eriskin spermatogonialara olgunlasacak olan, fetal spermatogonialarin onculeri olan gonositlere farklilasirlar. Testislerin morfolojisi bebeklik ve çocukluk esnasinda degisir ve bu degisim en iyi sekilde Sertoli hucrelerinin germ hucrelerine oraninda gorulur. Erken çocuklukta Sertoli hucreleri germ hucrelerinden fazla sayidadir; germ hucreleri genellikle puberteye kadar belirsiz kalirlar. Yasa bagli bu farkliliklar puberte oncesi testisleri degerlendirirken ve kriptorsidizmde olusan degisiklikleri ayni yas grubu testislerle karsilastitirmada onemlidir. Normal anatomi. Normal eriskin testislerin agirligi yaklasik 20 gram, olçuleri de 4.5x3x2.5 cm'dir. Situs inversus hali disinda sag testis genellikle soldakinden buyuk olur.Asyali irklarda testisler genellikle beyazlar ve zencilere gore belirgin olarak daha kuzuktur. Testis buyuklugu klinik olarak olçulebilir ve infertilite çalismasinin onemli bir kismini olusturur. Testisler fibroz dokudan olusan ve disaridan bir mezotel tabakasiyla çevrili bulunan tunica albuginea ile sarilidir. Ayni epitelyal tabaka tunica vaginalisin karsi yuzunu de orter ve mezotelin bu uzantisi testisi içine alan bir kese olusturur. Tunica albuginea'nin bag dokusu hilustan testis içine girer. Bu saha kan damarlari, sinirler ve lenfatiklerin testise girdigi ve ayni zamanda testisin epididimise komsu bulundugu yer olup "testisin mediastinumu" olarak bilinir. Hilusta perifere dogru uzanan bag dokusu, testisi herbiri kivrimli seminifer tubuller, damar destegi ve Leydig hucrelerinde zengin destek dokunun bulundugu 250 kadar lobule ayirir. Kivrimli seminifer tubuller hilusta pars recta denilen duz bir kisim araciligiyla rete testis ile baglantilidirlar. Rete testis epididimis basindaki efferent duktuluslarin biraraya gelerek olusturduklari tek major epididimal duktusun bulundugu bolgedir. Ductus epididymis kivrintilidir ve testisin yaninda uç segmente ayrilabilecek 2-3 cm uzunlugunda bir yapi olusturur: bas, govde ve kuyruk segmentleri. Epididimisin kuyrugu tipik olarak bas ve govdenin kaudalinde bulunur ve yukarida vas deferense dogru uzanir. Vas deferens epididimis ile ejekulator duktusu birbirine baglayan fibromuskuler bir tuptur. Spermatik kord içinde spermatik arter, panpiniform venoz pleksus ve efferent testikuler lenfatiklerle sarilmis halde bulunur. Spermatik kord distan kismen kremaster kasiyla çevrelenir. Histoloji. Testisin en belirgin kismi seminifer tubuller dir. Her bir tubulun çapi yaklasik 200 mm'dir ve bir bazal membran ile çevrilidir. Epitel çok sirali olup spermatogenetik hucreler ve Sertoli hucrelerinden meydana gelir. Spermatogenezde spermatogonia lar herbiri morfolojik olarak ayirdedilebilen birkaç tipik mayoz bolunmeden sonra spermatozoa ya olgunlasirlar. Sertoli hucreleri seminifer tup bazal membranina dikey olarak yerlesmis, belirgin nukleoluslu, uzun nukleuslariyla ayirdedilirler. Normal bir eriskin testisinde Sertoli hucrelerinin germ hucrelerine orani 1:11'dir. Tubullerin yaklasik %60-70'inin lumeninde spermatozoa bulunur. Butun tubullerin bazal membranlari kollajen tip IV, laminin ve proteoglikanlardan meydana gelir. Seminifer tubullerin kivrintili kisimlari ile pars recta kismini doseyen bazal membranlarin yapisinda bazi farklar olsa da, ultrastrukturel olarak tum testikuler bazal membranlar vucudun diger yerlerinde oldugu gibi benzer anatomik yapiya sahiptirler. Bazal membranin disinda bir duz has hucre tabakasi ile bunun etrafinda da amorf bir ekstraselluler matriks ile seyrek destek doku hucreleri ve Leydig hucreleri bulunur. Leydig hucreleri yuvarlak çekirdekleri ve iyi gelismis eozinofilik sitoplazmalariyla taninabilir. Sitoplazmalari yuksek lipid içerigi nedeniyle vakuollu veya lipofuscin varligi nedeniyle kahverenkli gorulebilir. Leydig hucrelerinin kuçuk bir kisminda tipik Reinke kristalleri gorulebilir. Seminifer tubullerin pars recta kismi sadece Sertoli hucreleriyle doselidir. Rete testis baslangiçta yassi hucrelerle doselidir, bu hucreler giderek yukselir ve epididimise ulastiklari yerde silindirik hale gelirler. Epididimisin duktuslari apkal yuzlerinde uzun mikrovilluslar bulunan yalanci çok katli silindirik epitelle doselidirler. Vas deferens kubik epitelle doselidir. Duvari da duz kas hucrelerinden olusur.

03-11-07, 22:29	#2 (permalink)
\|Sεfα\| Dünya dipsiz bir kuyu... Giriş Tarihi: 25-10-2006 Yer: Eskişehir - İstanbul Mesajlar: 10,353 Rep Puanı: 135169592 Rep Gücü: 1351822	C: Erkek Üreme Sistemi [Tıp] Elektron mikroskopi. Testikuler hucreler uzerindeki çalismalarda elektron mikroskopinin tanisal degeri sinirlidir. Sadece Leydig hucreleri tipik ultrastrukturel ozelliklere sahiptirler. Diger steroid salgilayan hucrelerde oldugu gibi Leydig hucreleri de bol miktarda duz endoplazmik retikulum ve genis mitokondrilere sahiptir. Reinke kristalleri karakteristik bir ultrastrukturel gorunume sahiptir fakat oldukça seyrek bulunurlar. Germ hucreleri ve Sertoli hucrelerinin ultrastrukturel ozellikleri daha az belirgindir ve diyagnostik onemi sinirlidir. Sertoli hucreleri tipik Charcot-Bottcher kristalleri ihtiva edebilir fakat maalesef bunlar da seyrek gorulurler. Fizyoloji. Testisin seminiferoz epiteli hipotalamus-hipofiz-testis dairesi hormonlarinin etkisi altinda spermatozoalara kadar diferansiye olur. Bu hucreler çogu kez "sperm" olarak kisaca isimlendirilirler. Sperm yapimi pubertede baslar ve saglikli bir erkekte omur boyu devam eder. Sperm epididimiste olgunlasir ve epididimis, vezikula seminalis, prostat tarafindan uretilen seminal sivilarla karisir. Normal sartlarda 1 ml semen ejekulati ortalama 60 milyon spermatozoa ihtiva eder. Eger ejekulat ml'de 20 milyondan az sperm ihtiva ediyorsa bu duruma oligospermi denir. Testisin Leydig hucreleri testosteron gibi androjenlerin en onemli kaynagidir. Androjenlerin salgilanmasi hipofizin luteotropik hormonu (LH) tarafindan duzenlenir. Hipofiz Sertoli hucrelirini uyaran follikul stimule edici hormon (FSH) da salgilar. Sertoli hucrelerinin spermatogenezde onemli olan yuz kadar farkli polipeptidden bazilarini salgiladiklari tahmin edilmektedir. FSH ve LH salinimi da hipotalamik gonadotropin salgilattirici hormon (GnRH) tarafindan ayarlanir. Sertoli hucrelerinin yaptigi inhibin ve testosteronun hipofizi inhibe ederek GnRH, FSH ve LH uzerinde negatif feedback etkisi vardir. Testis biyopsisi Patologlara genellikle iki tip testis ornegi gelir: orsiektomi ve biyopsi materyali. Orsiektomi tipik olarak tumorler ve tibbi tedaviye dirençli enfeksiyonlar için uygulanir. Prostat karsinomu olan hastalarda da vucuttaki testosteron miktarini azaltmak için kastrasyona basvurulur. Testis biyopsileri de, en çok infertilite sebebini belirleme çalismalarinda uygulanir (Tablo 1). Cerahi biyopsiye alternatif olarak one surulen ince igne aspirasyon biyopsisi Amerika Birlesik Devletleri'nde nadir kullanilmaktadir. Tablo 1. Testis biyopsisi endikasyonlari Kesin Azoospermi Oligozoospermi Teratozoospermi Ejekulatta atipik hucrelerin bulunmasi Duruma gore Varikosel Kriptorsidizm Kronik enfeksiyon Optimum sonuçlar travmatik olmayan cerrahi insizyonel biyopsi ile alinir. 2-3 mm'lik doku ornegi, ezilip sikistirilmadan alinali ve derhal civa klorur, pikrik asit gibi kostik tuzlar içeren Stieve ya da Bovin fiksatifine konulmalidir. Sitolojik dokundurma preparatlari da biyopsi ile ayni zamanda hazirlanip havada kurutulduktan sonra, alkolde tesbit edilerek rutin olarak boyanabilir. Istenmeyen artefaktlara sebep oldugundan ve seminifer tup yapilarini gerektigi gibi korumadigindan formalin tavsiye edilmez. Elektro mikroskopik inceleme yapilacak doku ise %1 gluteraldehit içinde tesbit edilmelidir. Testis biyopsilerini degerlendiren patolog daha evvel belirtmis oldugum prensiplere uymalidir. Testis dokusunun genel morfolojisinin degerlendirilmesi onemlidir. Spermatogenez en iyi sekilde Johnsen kriterleri ya da daha az populer baska metodlarla belirlenir. Normal testislerin ortalama Johnsen kriteri 0 ile 10 arasindaki skalada 9.39 0.24'tur. Oligozoopermideki Johnsen kriteri 5.3 2.1, pituiter hipogonadizmde 3,95 1.4, Klinefelter sendromunda ibe 1.3 0.3 bulunmustur. Bu yaklasim tarzi zaman alir ve her zaman garantili degildir. Bu nedenle tecrubeli patologlar subjektif kriterlere dayanir ve degisiklikleri kantite etmek yerine tanimlarlar. Silger ve Rodrigez Rigau yuvarlak spermatidleri ayarak spermatogenezin uygun bir sekilde degerlendirilebilecegini bildirmislerdir. Bu hucreler tubullerin merkezinde bulunur ve formalin tesbitli materyalde bile kolayca korunan kuçuk, yuvarlak ve koyu çekirdekleriyle taninirlar. Normal testiste her tubul için en az 20 yuvarlak spermatid bulunur ve bu sayinin azalmasi oligospermiyi gosterir. Sperm sayisindaki azalma tubul basina spermatid sayisinin dususu ile dogru orantilidir. Gelisim anormallikleri Testisin gelisim bozukluklari sonucunda; Testiste anormal pozisyonlar -kriptorsidizm, testis ektopisi veya distopisi-, Sayi bozukluklari -anorsidizm, monorsidizm, poliorsidizm-, Testis veya epididimisin yapisal bozukluklari, Hemen daima cinsiyet kromozomu anormallikleri veya interseksualite ile birlikte seyreden, gonadal disgenezis olusabilir. Tum erkek bebeklerin %1-2'sinde gorulen kriptorsidizm disindaki anormalliklerin hepsi nadirdir. Kriptorsidizm Kriptorsidizm kelimesi Yunanca cryptos yani "gizli" ve orchis yani "testis" kelimelerinden olusur ve genellikle inmemis testisler için bir sinonim olarak kullanilir. Gerçek kriptorsidizmde testisler karin boslugu veya inguinal kanal içindedir ve cerrahi duzeltme gereklidir; bu testisler normal gelisim yollari uzerinde veya femoral kanal, suprapubik subkutan doku gibi ektopikyerlerde bulunabilir. Inmemis testislerin yenidogan erkek bebeklerin %10'u ile prematur olanlarin da %20-30 kadarinda fizyolojik olarak gorulen retraktil testislerden ayirdedilmesi gereklidir. Bu retraktil testisler kremasterik refleks ile açik olan inguinal kanal içine çekilebilir fakat tekrar skrotumdaki yerlerine dondurulebilirler. Tipik olarak hayatin ilk uç ayi içinde inguinal kanalin kapanmasi testikuler hareketliligi kisitlar ve artik retraksiyon gorulmez. Kriptorsidizme yanlislikla retraktil testis tanisi verilemeyeceginden uzmanlarin çogu kriptorsidizm tanisini hasta biryasini doldurmadan vermeme egilimindedir. Toplum arastirmalari bir yasindaki çocuklardaki kriptorsidizm oraninin %1-2 civarinda oldugunu gostermektedir. Son zamanlarda Ingiltere ve Gallerde bu oranin arttigi gorulmustur. Kriptorsidizmin etyoloji ve patogenezi halen karmasiktir. Hernekadar genel olarak, kriptorsidizmin intrauterin hayat sirasinda testisin inisindeki bozukluklari temsil ettigi kabul edilirse de inisteki anormalligin sebepleri bilinmemektedir. Bir goruse gore anormallik testislerin kendisindedir ve bu bozukluk onlarin normal skrotal yerlesimlerine ulasmalarina engel olur.Bazilari da testisin inisini mekanik ve endokrin faktorlerin bozdugunu ve boylece testislerin normal gelisiminin gizlendigini savunur. Kriptorsidizme eslik eden birçok gonadal gelisim bozuklugu vardir. Urogenital sistemin gelisim bozukluklariyla brlikte kriptorsidizm sik olur. Ancak kriptorsidizmli çocuklarin çogunda baska bir anormallik bulunmaz. Intrauterin hayatta dietil stil besterole maruz kalanlarda kriptorsidizm sikliginin arttigi kaydedilmistir fakat anne veya fetusteki endojen kaynakli hiperestrinizmin benzer yan etkilerinin olup olmadigi suphelidir. 1876'da John Hunter'in krptorsidizmi ilk kez tanimlamasindan bu yana patogenetik tartismalarin temel noktalari hiç degisiklige ugramamistir. Kriptorsidizm daha çok tektaraflidir fakat az sayidaki hastada iki tarafli da olabilir. Bu testislerin çogu skrotumun yuksek kisimlarinda veya inguinal kanal ile skrotum girisi arasindaki bag dokusunda kalmis olarak gorulur. Testisler hastalarin %20'sinde inguinal kanal içirde, %10'unda ise karin içindedir. Baska lokalizasyonlarda da bulunabilen distopik testisler nadir gorulur. Inmemis testisler genellikle normal testislerden kuçuktur ve orsiyopeksiye ragmen kuçuk kalmaya devam ederler. Genellikle karin içindeki testisler inguinal kanalda kalanlara gore daha kuçuk olurlar. Testis boyutlarinda en az degisiklik yuksek skrotal lokalizasyonda gorulur21. Histolojik bulgular, hastanin yasina, testisin yerlesimine ve uygulanan tedaviye gore degisir. Nistal ve ark.na gore hastalarin %26'sindaki degisiklikler çok azdir. %24 hastada belirgin germinal hipoplazi, %33 hastada diffuz tubuler hipoplazi, %17 hastada da siddetli atrofi gorulur. Karsi taraftaki inmis testislerin yaklasik %25'inde inmemis testistekine benzer degisiklikler gorulur. Kriptorsidizme siklikla epididimis anormallikleri de eslik eder. Cerrahi olarak skrotuma indirilenler de dahil olmak uzere, inmemis testislerde daha az spermatogenetik hucre bulunur. Blumer ve Hedinger cerrahi olarak çikarilmis inmemis testislerin %52'sinde ve orsiyopeksi yapilanlarin da %46'sinda hiç germ hucresi bulamamislardir. Eriskinde, inmemis testislerin %2-3 kadarinda karsinoma in situ bulunur ve bu invazif germ hucre tumorlerinin sebebi olabilir. Orsiyopeksi kanser riskini azaltmaz. Sayisal degisiklikler Normal olarak erkeklerde iki testis bulunur. Testislerin iki tarafli yokluguna anorsidizm denir. Tek testisin bulunmadigi durumlari tanimlamak için monorsidizm tabiri kullanilir. Poliorsidizm ise ikiden fazla testisin varligiyla karakterizedir. Anorsidizm 1/20000, monorsidizm ise 1/5000 erkekte gorulur. Poliorsidizm nadirdir; bugune kadar bildirilen vaka sayisi 60'tan azdir. Bu nadir durumlar infertilite sebebi olabilir ve çogu kez yeni yayinlanmis bir monografta ozetlendigi gibi baska urogenital anormalliklerle de birlikte olurlar. Yapisal bozukluklar Seminiferoz epitelin anormal gelisimi azospermiyle sonuçlanir. Bunun en siddetli formunda seminiferoz tubuller Sertoli hucreleriyle doselidirler ve spermatogonialar ile bunlarin derivasyonlari bulunmaz. Bu germ hucre aplazisi veya Sertoli only sendromu ya da Castillo sendromu adi verilen durum infertil erkeklerden alinan testis biyopsilerinin %10-20 kadarinda gorulur. Defekt geri donussuzdur ve tedavi edilemez. Epididimisin yapisal bozukluklari da, ozellikle iki tarafli olursa, infertiliteye sebip olabilir. Seorer ve Farrington bu anormallikleri birkaç grupta toplamislardir. Bunlarin en onemlileri aplazi, obstruksiyon ve epididimisin kopuklugudur. Bunlara kistik degisiklikler veya epididimal dokunun ektopisi eslik edebilir ve eger bilateral olursa obstruktif azospermiye yol açabilir. Vas deferens de oblitere veya kopuk bulunabilir. Vas deferensin konjenital olarak bilateral yoklugu bobrek malformasyonlarina eslik eder ve Potter sendromunun (bobreklerin bilateral yoklugu) degismez bulgusudur. Son zamanlarda kistik fibrozisli hastalarda epididimisin genetik olarak bulunmayisi da kaydedilmistir. Vakalarin %80'inde tek tarafli vas deferens agenezi de ayni taraftaki bobrek agenezisi ile birlikte olur. Epididimisin minor yapisal anomalileri embryonik kalinti ve kistler seklinde olabilir ve bunlarin bazilari normal anatomik varyantlar olarak kabul edilirler. Bunlar Mullerian kanalin proksimal kismindan kaynaklanirlar, appendix testes olarak siniflandirilirlar; appendiks epididimis Wolffian kanalin kalintisini temsil eder; Haller'in aberran duktuslari da mezonefrik duktuslarin involusyonundaki eksiklikten kaynaklanir. Bu ekler normal olarak semptom vermezler fakat kistik genislemeye gidebilir veya torsiyona ugrayabilirler. Testis içinde ve tunica albuginea'da kistler olusabilir. Testis ve epididimis koristomlari arasinda gonaldla kaynasan adrenal kalintilar ve dalak dokusu bulunur. Adrenal kalintilar adrenogenital sendrom için karakteristiktir ve tumor benzeri olusumlar meydana getirir. Diger yonleriyle normal bir spermatik kordda, mikroskopik adalar olusturan fakat gross olarak gorulen noduller halini almayan ektopik Leydig hucreleri bulunabilir. Gonadal disgenezis Disgenetik gonad gelisimi hemen daima Y kromozomundaki yapi ve sayi anomalilerine eslik eder. Etkilenen hastalarin fenotipi degisiktir ve gonadal patolojik ozellikler de oldukça farkliliklar gosterir. Degisiklikler genis bir dagilim gosterir. Seminiferoz tubuller genellikle tam degildir ve atrofik olurlar. Bazi gonadlar over dokusu da içerir ve bunlara ovotestis denir. Bazi disgenetik gonadlardan da gonadoblastomlar gelisir. Gonadal disgenezis bazan kromozom anormallikleriyle birlikte olmaz. Son zamanlarda Peutz-Jeghers sendromunda, seminiferoz tuplerin overdeki annulate tubullerine benzer bir gelisim anomalisi bulunmustur. Inflamasyon Testis ve epididimisin anatomik yakinligina bagli olarak, testis inflamasyonu orsit ile epididimit nadiren izole olarak gorulur, daha çok da birbirlerinden ayirdedilemeyen tek bir inflamatuar olay olarak epididimoorsit seklinde bulunurlar. Bu enfeksiyonlar asagidaki gibi çesitli kriterlere gore siniflandirilabilirler: Sure: akut veya kronik, Etyoloji: bakteriyel, viral, fungal, protozoal veya parazitik, Enfeksiyon yolu: ascending (kanalikuler), hematojen, lenfatik, transkutaneoz, Morfoloji: supuratif, interstisiyel, franulomatoz veya fibrotik. Etyoloji ve patogenez. Epididimoorsitin sebepleri detayli obarak monografimda incelenmistir ve bunlarin bir listesi de Tablo 2'de gorulmektedir. Bu tabloda ayni zamanda epididimoorsitin malakoplaki, granulomatoz orsit ve sarkoidoz gibi etyoloji ve patogenezi bilinmeyen histolojik olarak farkli bazi formlari da bulunmaktadir. Orsitin immunolojik olarak gelisen sekli insanlarda otoimmun orsit olarak bilinir ve deney hayvanlarinda da kolayca olusturulabilir. Bu orsit sekli çok iyi bilinmemekte olupayri bir antite olarak kesin kabul gormemistir. Tablo 2. Epididimoorsitin nedenleri Bakteriler Cinsel yolla geçen Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Uropatojenler Escherichia coli Karisik flora Mikobakteriler Mycobacterium tuberculosis M. leprae Nadir kan kaynakli patojenler Haemophilus influenzae Salmonella suslari Brucella suslari Mantarlar Histoplasma capsulatum Blastomyces dermatidis Coccidioides immitis Parazitler Wuchereria bancrofti Schistosoma hematobium Echinococcus granulosus Virusler Kabakulak virusu Adenovirus Coxackie virus B Sitomegalovirus Idyopatik veya immun Sarkoidoz Malakoplaki (Granulomatoz orsit) Epididimoorsitin sebepleri yillar içinde degisiklige ugramistir fakat genelolarak risk altindaki toplumda çesitli patojenlerin bulasmasiyla ortaya çikar. Enfeksiyonlarin etyolojisi ayrica yas, sosyal durum, cinsel egilim ve kisinin genel saglik durumuna da baglidir. Bakteriyel enfeksiyonlarin çogu cinsel yolla bulasir ve bu nedenle çocuklarda nadir, cinsel hayati duzensiz olanlarda ise siktir. Prostat buyumesi olan yaslilarda en onemli epididimoorsit nedeni tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlaridir. 35 yas altindaki erkeklerde N. gonorrhoea, Chlamydia ve Mycoplasma sik gorulurken 60 yas uzerinde koliform bakterilere daha sik rastlanir. Afrika'daki erkek infertilitesinin en onemli sebebi tedavi edilmemis gonoreal enfeksiyonlardir. Treponema pallidum enfeksiyonunda, genellikle interstisiyel lenfositik orsit veya tipik gomlar en onemli bulgulardir fakat bu enfeksiyon antibiyotik doneminden once sik gorulurken, gunumuzde nadirdir. Tipik olarak epididimiste kazeifiye nekrozlu granulomlar olusturan Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonlari da gunumuzde seyrektir. Mycobacterium leprae enfeksiyonunun yol açtigi granulomatoz orsit Afrika ve Asya'da sik Amerika'da nadir gorulen lepromatoz lepra için tipiktir. Lepra basilleri dusuk isilarda daha iyi çogalabildiginden testis, enfeksiyon için gayet uygun bir yerdir. Viral enfeksiyonlar skrotuma hematojen yolla ulasir. Buna uygun olarak, orsitlerin çogu bir viremi atagi sirasinda farkedilir, hatta bazan klinik olarak da orsitten suphelenilmesine ragmen testis enfeksiyonu morfolojik olarak nadiren gosterilebilir. Testisleri tuttugu en iyi bilinen enfeksiyon kabakulaktir, fakat EBV, echovirus, CMV gibi diger viruslerin de testisi tuttugu ve benzer degisiklikler yaptigi gosterilmistir. Fungal epididimoorsit tropikal bolgeler disinda nadirdir. Bunun tek istisnasi, sistemik yayilim sirasinda skrotumda granulomlar olusturabilen histoplazmozistir. AIDS'te veya medikal olarak olusturulan immunosupresyonda dier firsatçi patojenlerle olusan fungemide de testikuler veya epididimal lezyonlar olusabilir fakat bunlar nadiren klinik olarak onemli olurlar. Parazitik enfeksiyonlar da tropik bolgeler disinda nadirdir. Asagidan gelen akut bakteriyel enfeksiyonlar tipik olarak supuratif iltihaba yol açarlar ve bu enfeksiyon seminal duktuslardan epididimise yayilir. Enfeksiyona siklikla peritestikuler mesafeye sivi transudasyonu (hidrosel) eslik eder ve bu da enfekte ve purulan olabilir. Tedavi edilmedigine tum skrotum pu ile dolabilir. Enfeksiyonun kronik donemlerinde punun yerini granulasyon dokusu alir ve fibrozis gelisince tum skrotal yapilar oblitere olabilirler. Patoloji. Epididimoorsitin bulgulari birkaç sekilde ortya çikabilir. Lezyonlarin morfolojisi sebebe yonelik bazi ipuçlari verebilir fakat kesin tani için bakteriyolojik inceleme gerekir. Bu kronik enfeksiyonu olanlarda imkânsiz olabilir, bunlarin çogu bakteriyolojik olarak sterildir. Supuratif inflamasyon tipik olarak asagidan gelen bir bakteriyel enfeksiyondan kaynaklanir. Bu durumda bakteriler ve pu duktus epididimisi doldurur, testis ve skrotal dokulara yayilir. Daha sonra apse olusabilir ve testisin yerini alabilir. Iltihap peritestikuler dokuya ulasirsa, tunica vaginalis yapraklari arasinda pu birikebilir. Sonuçta tum skrotum pu ile dolabilir. Apse bir sure devam edebilir. Iyilesme yaygin fibrozisle sonuçlanir, bu da tum skrotal dokulari oblitere ederek testiste tahribata yol açar. Eger bu durum iki tarafli olursa, kesinlikle infertiliteye yol açar. Ancak, daha kuçuk çapli enfeksiyonlar da duktus sistemine ait yapilari tahrip ederek veya iyilesme sirasinda olusturduklari skar dokusu sebebiyle fibrotik obliterasyona yol açarak obstruktif bir infertiliteye neden olabilirler. Interstisiyel inflamasyon viral enfeksiyonlar için tipiktir, en çok testiste belirgin olur fakat çogu kez ret etestis ve epididimise de uzanir. Otopside veya prostat kanseri nedeniyle çikarilan testislerde fokal interstisiyel orsit sik gorulur fakat bu inflamasyonun sebebi genellikle belli degildir. Siddetli interstisiyel orsite germinal epitelde atrofi eslik eder ve olay bilateral olursa infertilite olusturur.

03-11-07, 22:30	#3 (permalink)
\|Sεfα\| Dünya dipsiz bir kuyu... Giriş Tarihi: 25-10-2006 Yer: Eskişehir - İstanbul Mesajlar: 10,353 Rep Puanı: 135169592 Rep Gücü: 1351822	C: Erkek Üreme Sistemi [Tıp] Granulomatoz inflamasyon. Testis granulomlari bakteriler veya mantarlardan kaynaklanir. Enfeksiyoz olmayan granulomlar yabanci kaynakli veya endojen antijenlere karsi gelisen hucresel immunitenin morfolojik gostergeleridirler. M. tuberculosis enfeksiyonu için tipik olan kazeoz granulomlar ve histoplazmozis gibi mantar enfeksiyonlari genellikle ozel boyalarla gosterilebilen ajanlar ihtiva ederler. Lepra granulomlari da aside dirençli bakteri içerirler fakat genellikle az sayida olurlar ve daha az nekroz gosterirler. Sifilizin gomlari da çevresi epiteloid hucreler, lenfositler ve seyrek plazma hucreleriyle sarili nekrotik bir merkeze sahiptirler fakat genellikle boyanabilir spiroketler gorulmez. Sarkoidozdaki bulgu ise nekrozsuz "çiplak" granulomlardir. Granulomatoz orsit olarak da bilinen malakoplaki morfolojik olarak farkli bir kronik enfeksiyondur. Bu hastalikta seminifer tupler çok sayida histiyosit, lenfosit ve plazma hucreleriyle infiltre olurlar. Histiyositlerin fagosite edilmis bakteri artiklari ve Michaelis-Gutmann cisimcikleri denilen konsantrik kalsifiye inkluzyonlan içeren belirgin eozinofilik sitoplazmalari bulunur. Malakoplakinin testis lezyonlari da mesane gibi bu hastaligin daha sik goruldugu yerdeki lezyonlara benzer. Kronik fibrozisle giden epididimoorsit akut ve uzamis enfeksiyonlarin son donemini temsil eder. Herhangi bir organin son donem lezyonunda oldugu gibi, histopatolojik ozellikler etyoloji veya patogeneze ait çok az ipucu verirler, Parazit yumurtalari veya israrli eozinofil lokositlerin varligi gibi bazi bulgular yol gosterici olabilir fakat evvelve mevcut hastaligin ne oldugu ancak nadiren soylenebilir. AIDS'te testis degisiklikleri. Insan immun yetmezlik virusunun enfeksiyonu, bu virusun testis hucrelerinde çogalip çogalmadigi bilinmemekle beraber, testiste siddetli degisikliklere yol açar. Testislerde germinal epitel atrofisi, tubuler hyalinizasyon, interstisiyel fibrozis, Leydig hucre sayisinda azalma ve fokal lenfosit infiltrasyonu gorulur. Testislerde AIDS'te sikligi artan patojenler çogalir; bunlar arasinda Mycobacterium avium-intracellulare, CMV, Toxoplasma gondii ve çesitli mantarlar bulunur. Kaposi sarkomu da testisi tutabilir fakat skrotumda daha siktir. Damar bozukluklari Testisler karmasik bir kan dolasimina sahiptir. Bu dolasimin en onemli ozellikleri sunlardir: Birincisi, spermatik arter ve venoz panpiniform pleksusun spermatik kord içinde birbirine yakin olarak yerlesmesi, venoz pleksusun arteryel dolasim için bir sogutucu olarak gorev yapmasini saglar. Bunun sonucunda skrotal isi vucudun diger kisimlarina gore 2-3 derece daha dusuk tutulur. Diger taraftan venoz kanin duraklamasi skrotum içi isinin yukselmesine yol açabilir ve infertiliteye katkida bulunabilir. Ikincisi, sag spermatik ven dogrudan vena cava inferior'a dokulurken, sol spermatik ven once sol renal vene katilir. Sol spematik vendeki daha yuksek geri basinca uygun olarak da sol vende varikosel daha sik gorulur. Uçuncusu, spermatik kord sadece kan damarlarini tasimaz, ayni zamanda vas deferens ve destek bag dokusunun varligi testise suspansuar bir ortam saglar. Testis rotasyonlari spermatik kordu kivirabilir ve bu torsiyon kan akimini keserek testiste enfarktus ve kanamaya sebep olur. Testikuler kanama ve enfarktusun diger sebepleri Tablo 3'te siralanmistir. Tablo 3. Testis kanamasi ve enfarktusunun nedenleri Travma Torsiyon Hematolojik hastaliklar Pihtilasma bozukluklari Polisitemi Losemi Orak hucreli anemi Kan damarlarinin basiya ugramasi Tumorler Fitik Tromboemboli Vena cava, renal ven veya spermatik ven trombozu Arteryel emboli (endokarditten kaynaklanan gibi) Vaskulit Allerjik vaskulit Poliarteritis nodoza Buerger hastaligi Henoch-Schonlein purpurasi Torsiyon Spermatik kord etrafina testis torsiyonu tunica vaginalis içinde veya disinda olabilir12. Intraskrotal torsiyonlar en çok puberte civarinda olur, yenidoganlarda daha seyrek, eriskinde ise çok nadirdir. Torsiyonun travma ile iliskili oldugu dusunulur fakat siklikla ozel bir etken gosterilemez. Torsiyon, kan damarlarinin tikanmasina, testiste kanama ve enfarktuse neden olur. Venler arterlerden daha ince duvarli oldugu ve daha kolay sikistirilabildigi için, olaya baslangiçta venoz konjesyon hakimdir, daha sonra arteryel kan akimi da kesilir. Bu da tipik hemorajik enfarktuse yol açar ve torsiyon, tikanikliktan sonraki dort saat içinde cerrahi olarak duzeltilmedikçe, testis fonksiyonlari kalici olarak kaybedilir. Testislerin kisa bir sure iskemik kalmasi, uygun bir cerrahi yaklasimla duzlebilir. Mikuz histolojik degisikliklerin siddetinin derecelenmesi için su onerilerde bulunmustur: Hafif zedelenme, dort saatten kisa sureli iskemi için tipiktir. Bu durumda belirgin odem ve bazi seminifer tubuluslarin kaybi gorulur. Testislerde kan akimi kesildikten 4 ilâ 12 saat sonra interstisiyel kanamalar ve tubuler nekroz gorulur. 12 saat ve uzerindeki surelerde iskemik kalan testislerde hemorajik enfarktus gelisir. Testis torsiyonunun sonucu, iskeminin siddeti ve suresine baglidir. Geri donmeyecek sekilde hasara ugrayan testislerin çikarilmasi gerekir. Eger bu testisler yerinde birakilirsa karsi taraftaki testisin spermatogenezi kotu yonde etkilenebilir. Hasara ugrayan testisin erken çikarilmasi fertiliteye kotu yonde etki etmez. Varikosel Varikosel panpiniform pleksustaki testis venlerinin genislemesidir. Daha çok sol tarafta, %10-15 vakada da iki tarafli gorulur. Eriskin erkeklerin %25 kadar yuksek bir kisminda varikosel bulunur ancak infertil erkekler arasinndaki oran daha yuksektir. Genel olarak varikosel infertilitenin en sik gorulen sebebi olarak kabul edilir. Bazi vakalarda varisli venlerin baglanmasi fertiliteye yardimci olabilir. Varikoselin patogenezi iyi anlasilamamis kalmaya devam etmektedir fakat skrotumdaki venoz kan akimindaki bozuklukla iliskili gibi gorunmektedir. Sol spermatik ven ve renal venin birlikteligi bu taraftaki venoz drenaji engelleyebilir. Sol taraf venin sagdan 10 cm daha uzun olusu da bu taraftaki geri donus basincinin yuksekligini açiklayabilir. Bir diger hazirlayici faktor de sol spermatik venin superior mezenterik arter ile aorta arasinda sikistirilmasidir. Internal spermatik venlerde kapakçik bulunmamasi da kanin geri kaçisini kolaylastirir. Varikosel spermatogenezi kotu yonde etkiler ve çogu kez oligospermi ve infertilite ile birliktedir. Nisbi intraskrotal hipertermi, renal ve adrenal venoz kanin testise geri kaçmasi, degisen testikuler metabolizma, hipoksi ve genisleyen venlerin skrotal yapilari mekanik olarak sikistirmasi hep varikoselin sonuçlari arasinda sayilmaktadir. Patoloji. Genislemis venler skrotumun yantarafinda gorulebilir ve siklikla palpe edilebilir. Varikoselin klinik olarak tahmin edilen siddeti hipospermatogenezin derecesiyle yakindan ilgilidir ve genellikle testis biyopsisine ihtiyaç duyulmaz. Varisli venlerin bulundugu doku nadiren histolojik inceleme konusu olur. Testisteki histolojik degisiklikler hastadan hastaya farklilik gosterir ve spesifik degildir. Vakalarin çogunda bir miktar tubuler atrofi, peritubuler skleroz ve fibrozis bulunur. Maturasyon arresti ile spermatogenezde azalma ve Sertoli hucrelerinde dejenerasyon da gorulebilir. Testisteki degisikliklerin siddetine bagli olarak infertilitenin duzelmesi mumkundur. Fertilite spermiogram bulgulari, serum FSH seviyeleri ve testis hacmine bakilarak tahmin edilebildiginden testis biyopsisine nadiren basvurulur. Vaskulit Poliarteritis nodozali hastalarin %70'inde otopside testis lezyonlari bulunur fakat bunlarin sadece testise lokalize olusu çok nadirdir Henoch Schonlein purpurasi, sistemik lupus eritematozus, wWegener granulomatozu, Buerger hastaligi ve hipersensitivite vaskuliti de testisi tutabilir. Amiloidoz Sistemik amiloidozda testis arter ve arteriyolleri amiloid ihtiva eder. Bu durum nadiren klinik olarak taninabilir. Damar duvarlarinda amiloid birikimine ek olarak tubullerin bazal membranlari da etkilenebilir. Iyatrojenik lezyonlar Radyoterapi ve kemoterapi Kanser tedavisinde kullanilan sitotoksik ilaçlar ve radyoterapi, çogunlukla testisin seminiferoz epitelini kotu yonde etkiler. Bunun siddeti hastanin yasina, tedavinin cinsi ve suresine baglidir. Germinal epitelde radyasyonun olusturdugu nekroz epitelde hizla azalmaya yol açar. Spermatogenezin duraklamasi degisik sureler devam edebilir ve uygulanan radyasyonun dozuna bagli olarak geri donmeyebilir. Radyasyon Leydig hucrelerini pek etkilemez. Sitotoksik ilaçlar da germinatif epiteli azaltabilir. Hodgkin hastaliginin tedavisinde kullanilan nitrojen mustard, vinkristin, prokarbazin ve prednizolon kombinasyonu genellikle germ hucrelerinde geri donmeyen bir azalmaya neden olur. Testis kanserlerinin tedavisinde populer olan bleomisin, cis-platinum ve vinblastin uçlu kombinasyonu da geçici infertiliteye sebep olur fakat fertilite hastalirin %75'inde 18 ay içinde geri doner. çocukluk çagi kanserleri nedeniyle tedavi edilen erkeklerin fertilitesi serum FSH duzeyleri ve testis boyutlarindan tahmin edilebilir. Bu olçumler ilacin yaptigi hasarin derecesiyle uyumludur ve bu vakalarda testis biyopsisi gerekli olur. Vazektomi WHO'nun 1987'ye kadar topladigi verilerden hareketle, dunya uzerinde 50 milyondan fazla erkegin kendi arzusuyla vazektomi uygulattirdigi tahmin edilmektedir. Vas deferensin cerrahi olarak baglanmasi halen en etkili ve ucuz kontrasepsiyon yontemidir. Bu uygulamadan çogu kez geri donus vardir, hemen hiç yan etkisi bulunmaz ve sadece çok az vakada lokal komplikasyonlara rastlanir. Bu komplikasyonlar vazektomi uygulamalarinin %3'unde ortaya çikar ve cerrahi esnasinda olusan kuçuk problemlerin neden oldugu minor lezyonlar, iyilesmede gecikme ve vas kesisinin sekeli seklindedir. Cerrahi teknige bagli problemlerden kaynaklanan en sik komplikasyon insizyon ve vas kesi alanindaki kanamadir. Hastalarin %0.5'inde kotu iyilesme bildirilmistir. Komplikasyonlar arasinda vas deferens ile deri arasi yapisikliklar, operasyon sirasinda alinan enfeksiyona bagli apse olusumu ve fistul gelisimi de vardir. Eger rezeke edilen segment çok kisa ise rekanalizasyon olusabilir. Sperm granulomlari kesilen vas deferensin kaudal kismindan disari çikan spermlere karsi bir reaksiyonu temsil eder. Lezyonlar tipik olarak noduler ve 2-20 mm çapindadir. Lezyon histolojik olarak epididimisin muskuler duvarinda makrofajlar, lenfositler, spermatozoa kalintilarindan meydana gelir. Sperm granulomlari vas deferensin kesik uçlarinin fulgurasyonuna kiyasla cerrahi rezeksiyonlarda dort kat daha sik gorulur. Dikis materyaline karsi gelisen yabanci cisim reaksiyonu da muhtemelen sperm granulomlarinin gelisimine katkida bulunur. Bununla birlikte sperm granulomlari vazektomi olmadan da gorulebilir ve muhtemelen bunlar da enfeksiyon sonrasi fibrozis veya vas deferens tikanmasi gibi diger tikanikliklardan kaynaklanirlar. Vasitis nodosa vazektomi uygulanan erkeklerin uçte ikisinde gorulen bir epitelyal rejenerasyon isaretidir. Prolifere olan hucreler anastomoz yapan, epitelle doseli, sperm dolu bosluklar olustururlar. Bu duktuluslar vas deferensin tum tabakalari boyunca yerlesebilir ve çevre bag dokusu ile sinirlere de uzanabilir. Vasitis nodosa vasektomi uygulanmamis erkeklerde de olabilir. Bu vakalar muhtemelen bir epididimitis veya duktus epididimiste divertikulozise yol açan bir konjenital defektten kaynaklanirlar. Infertilitede testis degisiklikleri Infertilitenin sebepleri pretestikuler, testikuler ve posttestikuler olarak siniflanir (Tablo 4). Pretestikuler sebepler arasinda hipotalamus-hipofiz-gonad ve surrenal uçgeninin çesitli bozukluklari yer alir. Bu hastaliklar genellikle hipogonadotropik hipogonadizm basligi altinda incelenirler. Testikuler sebepler spermatogenezi etkileyen idyopatik durumlar ve inflamasyon, kriptorsidizm, radyasyon tedavisi, ilaçlar veya varikoselin sebep oldugu sekonder testikuler hasarlardir. Posttestikuler sebepler arasinda da sperm atimini engelleyen çesitli bozukluklar yer alir. Tablo 4. Erkek infertilitesinin sebepleri Pretestikuler sebepler Hipotalamus veya hipofiz hastaliklari Endokrin hastaliklar (tiroid veya adrenal hastaliklari ya da diyabet) Metabolik hastaliklar (bobrek veya karaciger hastaliklari Kronik enfeksiyon Ilaçlar Testikuler sebepler Idyopatik hipospermatogenezis veya aspermatogenezis Gelisimsel ve genetik bozukluklar Dolasim bozukluklari -varikosel veya torsiyon Inflamatuar bozukluklar -infeksiyoz veya immun Iyatrojenik bozukluklar -kimyasal, radyasyon veya cerrahi çevresel etkenler Genital, posttestikuler sebepler Bosaltim kanallari ve aksesuar bezlerin konjenital anomalileri Bosaltim kanallari ve aksesuar bezlerin inflamatuar lezyonlari Bosaltim kanallari, aksesuar bezler veya ejekulator sinir aginin iyatrojenik veya posttravmatik lezyonlari Hipogonadotropik hipogonadizm Hipotalamus ve hipofizin konjenital ve sonradan olma lezyonlari testislerin gelisimi ve fonksiyonlarini etkiler. Bu gibi hipogonadotropik hipogonadizm sebepleri arasinda kraniyofarengiom ve hipofiz adenomu gibi tumorler, pituiter apopleksi gibi inflamatuar lezyonlar, Prader Willi veya Kallmann sendromlari gibi genetik ya da gelisimsel sendromlar bulunur. çesitli ilaçlar, travma ve hipotalamusun isinlanmasi da benzer sonuçlar dogurabilir. Tum bu durumlar serum gonadotropin seviyelerindeki dusuklukle birliktedir. Testisler kuçuktur ve asla normal eriskin boyularina ulasmaz. Seminifer tubuller kuçuk olup yuvarlak nuveli ve nukleoluslari belirsiz immatur Sertoli hucreleriyle doselidirler. Germ hucreleri çok seyrektir ve spermatogenezi gosteren hiçbir isaret bulunmaz. Pulsatil tarzda verilen GnRH tedavisi spermatogenezi baslatip devam attirebilir ve infertiliteyi duzeltebilir. Infertilitenin testikuler sebepleri Infertilitenin testikuler sebepleri primer veya sekonder olarak siniflandirilirlar. Primer olanlar idyopatiktir ve spermatogenezin kesilmesinin sebepleri belli degildir. Sekonder durumlarda, spermatogenezi bozan inflamasyon, isinlanma veya ilaç kullanimi gibi harici bir sebep bulunur. Her iki durumda da spermiogramda ya canli sperm bulunmaz (azoosermi) ya da sperm sayisi 20 milyon/ml'den azdir ve bu hastalar infertil veya subfertildirler. Testikuler morfoloji temelinde spermatogenezin primer bozukluklari da uç gruba ayrilabilir: germ hucre aplazisi, spermatogenezde orgunlasmanin duraklamasi ve hipospermatogenez. Germ hucre aplazisi veya Sertoli only sendromu bu bozukluklarin en siddetlisidir ve daima azoospermi ile birliktedir. Infertil erkeklerden alinan testis biyopsilerinin %10-20'sinde bu bulguya rastlanir. Bu durumda seminifer tubuller normalden kuçuk ve tek sira Sertoli hucreleriyle doseli olurlar. Sertoli hucrelerinin oval nukleuslari tipik olarak sitoplazmanin orta kisminda ve bazal membrana dikey pozisyondadir. Tubuler bazal membranlar tipik olarak incedir ve hiçbir spermatogenez bulgusu yoktur. Eger tam germ hucre aplazili tubuller ile spermatogenez gosteren tubuller karisiksa bu vakalar fokal spermatogenezli mikst germ hucre aplazisi olarak tanimlanir. Spermatogenezde maturasyon arresti tam olmayan spermatogenez ile karakterizedir. Maturasyonun duraklamasi spermatogenezin her doneminde olabilir fakat en çok primer spermatosit seviyesinde gorulur. Bu durumda tubuller genellikle ayni morfolojik degisiklikleri gosterirler ve tumu de spermatogenezin ayni doneminde duraklamis gorunur. Tubullerin spermatogenezin degisik safhalarinda duraklama gosterdigi vakalar için olgunlasmada tam olmayan duraklama tabiri kullanilir. Boyle vakalarda bazi tubuller bir spermatogenetik kademede, meselâ spermatidlerde duraklama gosterirken, digerleri de bir diger donemde ornegin primer spermatositlerde duraklamis olarak bulunur. Hipospermatogenezis spermatogenezde olusturulan spermatozoa sayisindaki kantitatif azalmadir. Mililitrede 2-20 milyon sperm arasinda degisen bir oligospermiyle seyreder. Histolojik olarak germinal epitel hipoplastik olabilir ve bu yuzden normalden incedir. Tubul lumenleri dilate gorunulur ve çok az matur spermatozoa bulunur. Bazi vakalarda hipoplastik tubuller normal seminifer tubuller arasina daginik olarak gorulur. Bazan spermatogenetik hucreler bir tubulun sadece bir kisminda bulunurken bazilari da sadece Sertoli hucresi ihtiva ederler. Bazi biyopsi materyalleri hipoplastik veya immatur tubuller arasinda normal olanlari da gosterir. Bir çok genetik, toksik, enfeksiyoz veya vaskuler bozukluk da ayni morfolojik degisiklikleri olusturabilir (Tablo 5). Tablo 5. Hipospermatogenezis ve aspermatogenezisin sebepleri Idyopatik Kromozomal anomaliler Cinsiyet kromozom defektleri (ornegin, Klinefelter sendromu) Down sendromu Hormonal bozukluklar Prolaktinemi Kortikosteroid fazlasi Hipotiroidizm Hiperestrinizm Sistemik hastaliklar Malnutrisyon Metabolik hastaliklar Viral hastaliklar Iyatrojenik Kemoterapi Radyoterapi Tubuler skleroz veya son donem testis hastaligi olarak da bilinen tubuler hyalinizasyon tubuler hasarin birçok formu sonucunda ortaya çikar. Tum spermatogenez bozukluklari sonunda bu son donem hsataligina ilerlerler. Tubullerin hyalinizasyonu germinal epitelin kaybi, lumenlerin obliterasyonu, interstisiyumun fibrozisi ile birliktedir. Bazi korunmus tubullerde spermatogenez odaklari gorulebilir fakat bu tubuller bile muhtemelen fibroz dokuyla tikalidir ve ekskretor kanallarla baglantili degildirler. Infertilitenin posttestikuler sebepleri Testis biyopsisi bulgulari normal olan bir hastada azoospermi veya siddetli oligozoospermi, obstruktif posttestikuler infertiliteye isaret eder. Tikanikligin yeri en iyi sekilde cerrahi eksplorasyon veya vazogramla gosterilebilir. Hendry ve ark.na gore obstruktif azoospermili 370 hastanin incelenmesi vakalarin yaklasik olarak %50'sinde tikanikligin epididimiste oldugu gorulmustur. Kalan vakalarda azoosperminin nedeni çogu bilateral olmak uzere vas deferensin yoklugundan (%23), vas deferens ya da ejekulator duktusun tikanikligina (%11) kadar çesitlidir. Tikanikliklar vakalarin çogunda mikrocerrahi yontemleriyle duzeltilebilir; opere edilemeyen vakalarda in vitro fertilizasyon için epididimisten sperm aspire edilebilir. Tumorler Testis tumorlerinin %90-95'ten fazlasi germ hucre kokenlidir. Testis veya epididimisin diger komponentlerinden kaynaklanan tumorler belirgin olarak daha seyrektir ve bu tumorlerin çesitli tipleri Tablo 6'da listelenmistir. Tablo 6. Testis ve epididimis tumorlerinin siniflandirilmasi Germ hucre tumorleri Seks kord hucre tumorleri Leydig hucre tumorleri Sertoli hucre tumorleri Mikst germ hucre-seks kord hucre tumorleri Rete testis tumorleri Epididimal epitel tumorleri Mezotel kokenli tumorler Spesifik olmayan stromal hucrelerin tumorleri Epitelyal artiklardan çikan tumorler ve koristomlar Hematopoetik hucrelerin tumorleri Metastatik tumorler Germ hucre tumorleri Insidans. Genel olarak testis kanserleri erkeklerdeki tum malign tumorlerin %1-3'ten fazlasini teskil etmez, fakat 20-34 yas arasi erkeklerde tum malign tumorlerin neredeyse %30'u testis tumorleridir. Beyaz irkta testis tumorlerinin ortaya çikis hizi 100000'de 2-9 arasinda olup, diger irklardan dah aseyrek gorulmektedir. Bildirilen en yuksek insidans Danimarka ve diger Kuzey Avrupa ulkelerindedir. Danimarka'daki insidans 1945'te 100000'de 3.1'den, 1990'da 8.9'a kadar yukselmistir. Testis kanseri insidansi diger ulkelerde de yukselmektedir. Afrika kokenli Amerikalilar arasindaki insidans dusuktur. Etyoloji. Testikuler germ hucre tumorlerinin bilinen risk faktorleri, sadece kriptorsidizm, gonadal disgenezis ve androjene duyarsizlik sendromu gibi gelisimsel bozukluklardir. Inmemis testisi olanlarda normal erkeklere gore boyle bir kanser riski 5-10 kat daha yuksektir. Invazif kanserden once karsinoma in situ veya "intratubuler germ hucre neoplazisi" denilen bir premalign lezyonun olabilmesi klinik olarak asikar kanser çikmadan tahminde bulunabilmeyi saglar. Danimarka'da toplumdaki karsinoma in situ sikligi %0.8 kadar yuksektir; bu oran kriptorsidizmde %2-3 arasinda, androjene duyarsizlik sendromunda %25 ve gonadal disgeneziste neredeyse %100 civarindadir. Bu veriler etyolojiye yonelik bir bilgi saglamasa da gelisim bozukluklarindan kaynaklanan germ hucre tumorlerinin tumunun gonad gelisiminin prenatal doneminde baslayabildigine isaret etmektedir. 18 haftalik bir fetusun gonadinda karsinoma in situ bulgularinin tesbit edilebilmesi de bu hipotezi desteklemektedir. Ancak gonadogenez sirasindaki bu erken degisiklikleri açiklayan bir kanser geni ya da herediter yatkinlik tanimlanmamistir. Testis kanserlerinin çogu ailevi degildir ve bu tumorleri le herhangi bir major gen arasinda iliskiye dair bir bulgu yoktur Patogenez. Germ hure tumorlerinin germ hucrelerinden kaynaklandigini soylemek biraz gereksiz gibi gorunebilir fakat tarihi açidan bu her zaman bu kadar açik olmamistir. Ewing tarafndan 1910'da yayinlanan bir yazida, bugun "germ hucre tumorleri" olarak isimlendirilen testis tumorlerinin muhtemel progenitorleri arasinda birçok baska hucre de sayilmistir. Niels Skakkebaek tarafindan one surulen ve bulgun de yaygin kabul goren, testis karsinoma in situ'suna onceleri inanilmadigi fakat neredeyse bir onyil içinde kabul gordugunu de belirtmekte fayda vardir. Testikuler germ hucre tumorlerinin patogenezi hala tartismali bir konudur ve bu tumorlerin germ hucrelerinden kaynaklandigi genel kabul gormekle beraber, birçok konu çozumlenmemis durmaktadir. Eriskindeki germ hucre tumorlerinin çogunda tumore komsu seminiferoz tuplerde karsinoma in situ bulunur ve bu lezyon tum bu tumorlerin preinvazif oncusu olarak kabul edilir. Ancak karsinoma in situnun nasil invazif hale geçtigi, invazyon oncesi donemin ne kadar surdugu ve hangi donemin postnatal ya da prenatal hayatta oldugu bilinmemektedir. Karsinoma in situnun gelistigi hucreler tanimlanmamistir fakat primordial germ hucreleri, embriyonel gonositler veya eriskin spermatogonialarindan da gelistigi one surulmustur. çocuklardaki yolk kesesi tumorune, çocuk ve adolesanlardaki benign teratomlara, spermatositik seminomlara komsu sahalardaki seminiferoz tubullerde karsinoma in situ bulunmamasi bu tumorlerin eriskin testislerdeki seminomlar ve seminom disi germ hucrelerinden farkli bir patogeneze sahip olabilecegini gostermektedir. Bu kuralin bildirilen bazi istisnalari çocukluk çagi germ hucre tumorlerinin de eriskinlerdekiler gibi ayni patogenetik yolu izleyebilecegini gostermektedir. Seminiferoz tubullerdeki germ hucrelerinin overdeki oositleri etkileyen parthenogenetik aktivasyona benzer bir aktivasyon olayina ugradigi hipotezi one surulmustur. Henuz malign transformasyona ugramamis aktive hucreler, galisimin normal embriyonik yolunu izleyebilir. Eger bu hucreler normal organ dokularina ilerlerse bir teratom olusacaktir. Eger aktive germ hucreleri sadece yolk kesesi tipinde ekstraembriyonik zarlar olusturacak yonde ilerlerse bir yolk kesesi tumoru ortaya çikar. Eger aktive olan bu hucreler daha ileri bir diferansiasyon gostermeden çogalirlarsa spermatositik seminom olusur. Eger "ikinci bir vurus" ile "parthenogenetik aktivasyona ugramis" germ hucreleri malign transformasyona giderse karsinoma in situ gelisir. Karsinoma in situnun nasil invazif hale geçtigi bilinmemektedir fakat invazif olmayan hucrelerin infvazif tumor hucrelerine donusmesine yol açan bir "uçuncu vurus" ya da "epigenetik bir yatkinliktan" soz edilebilir. Neredeyse butun seminomlar, embriyonel karsinomlar ve diger mikst germ hucrelerine komsu seminiferoz tubullerde karsinoma in situ bulunur. Hernekadar genel olarak karsinoma in situnun seminomun direkt bir oncusu oldugu kabul edilse de karsinoma in situnun dogrudan embriyonel karsinoma ilerlemesi veya seminomun karsinoma in situ ile embriyonel karsinom arasinda kaçinilmaz bir ara geçis olup olmadigi açik degildir. Karsinoma in situnun hucreleri tetraploid iken invazif germ hucre tumorleri hiperdiploid olurlar. Seminom hucreleri karsinoma in situdan az embriyonel karsinomdan çok kromozom ihtiva ederler ve bu duruma dayanarak Oosterhuis ve ark. karsinoma in situnun embriyonel karsinoma ilerlemesinde seminomun bir ara donem oldugunu one surmuslerdir. Bu olaylar dizisinde kromozom sayisi azaldikça malignitede açik bir artis gorulmektedir. Ancak embriyonel karsinom gelisimindeki bu olay dizisine ragmen, karsinoma in situdan dogrudan embriyonel karsinom gelisebilir ve seminom tum tumorlerin gelisiminde mutlaka bulunmasi gereken bir ara basamak degildir. En azindan bazi tumorlerde seminoma komsu karsinoma in situ ile seminomatoz olmayan germ hucrelerine komsu karsinoma in situnun farkli kromozomal yapiya sahip olmasi ve birbirinden ayirdedilebilmesi de bu gorusu destekleyen bir bulgudur. Bu da bazi embriyonel karsinomlarin seminom ara kademesinden geçmeden dogrudan karsinoma in situdan gelisebildigine isaret eder. Baslangiçta "bir hucre tipi olmaktan çok bir kavram" olarak kabul edilen embriyonel karsinom hucreleri germ hucre tumorlerinin hucre biyolojik karakterini anlamada çok onemlidir. Fareler uzerinde çok arastirilmis olan bu hucrelerin kavram olarak onemi burada uygun bir sekilde incelenemez. Burada sunlarin belirtilmesinde fayda vardir: Embriyonel karsinom hucreleri, embriyo gelisiminde implantasyon oncesi donemdeki pluripotent embriyo hucrelerine karsilik gelirler. Bu farelerde ispatlanmistir ve muhtemelen insan tumorleri için de dogrudur. Embriyonik hucreler gibi, embriyonel karsinom hucreleri de somatik ve ekstraembriyonik dokulara diferansiye olabilirler. Klasik embriyolojik germ yapraklarinin -ektodirm, endoderm ve mezoderm- karsilik geldigi somatik dokular vardir. Ekstraembriyonik dokular yolk kesesi ve plasentanin koryonik epiteline karsilik gelir. Embriyonel karsinom hucreleri iki sekilde gorulebilir: gelisimsel olarak pluripotent hucreler ve gelisimsel olarak multipotent sekil. Gelisimsel olarak pluripotent embriyonel karsinom hucreleri teratokarsinomun malign kok hucreleridir. Bu hucrelerden en son kademeye kadar diferansiye olup, prolifere olmayan "benign" dokular olustup, teratokarsinomun somatik kisimlari meydana gelir. Gelisimsel olarak multipotent embriyonel karsinom hucreleri pur embriyonel karsinoma karsilik gelen monomorfik tumorler olusturur. Embriyonel karsinom hucreleri hem embriyonel karsinomun hem de teratokarsinomun kok hucreleri oldugundanh embriyonel karsinom ihtiva eden butun tumorlerin ayni klinik ozelliklere sahip olacagi açiktir. Bu tumorler kemoterapiye karsi ayni cevabi verir ve hastalardaki prognoz aynidir. Klinik pratikte tum embriyonel karsinom hucresi ihtiva eden tumorleri seminom disi germ hucre tumorleri olarak gruplandirmak ve tedavi amaciyla bunlari seminomlar ve diger germ hucre tumorlerinden ayirmak (yolk kesesi tumoru, teratom, spermatositik seminom gibi) yerinde olur (Tablo 7). Tablo 7. Testis germ hucre tumojru siniflamalarinin karsilastirilmasi Dixon ve Moore, 1953 Ingiliz Testis Tumor Paneli (Pugh, 1976) Mostofi, 1979 Seminom Seminom Seminom Grup III Teratom Teratom. diferansiye Grup IV: teratom ve karsinom ya da sarkom Malign teratom, intermediyer Seminom, embriyonel karsinom veya koryokarsinomdan baska bir malign alani bulunan teratom Grup IV: embriyonel karsinom veya koryokarsinomla teratom Malign teratom, intermediyer Embriyonel karsinom ve teratom (teratokarsinom) Grup II: embriyonel karsinom Malign teratok, indiferansiye Embriyonel karsinom, eriskin ip Grup V: koryokarsinom Malign teratom, trofoblastik Koryokarsinom, saf Listede yok Yolk kesesi tumoru Infantil embriyonel karsinom Listede yok Listede yok Poliembriyoma Embriyonel karsinom hucreleri ve embriyonik hucreler spesifik urunler salgilamazlar ve morfolojik olarak belirgin tani koydurucu ozellikleri de bulunmaz. ANcak embriyonel karsinom hucreleri kolayca AFP ureten yolk kesesi hucrelerine ve hCG ureten trofoblastik hucrelere diferansiye olabilir. Bu yuzden iki tumor isareti (AFP ve hCG) seminom disi germ hucre tumoru vakalarinin %80'inini serumunda pozitiftir. Seminom disi germ hucre tumorlerinin kalan %20'sinde AFP ve hCG negatiftir ve bu tumorler yolk kesesi ya da trofoblastik hucrelere diferansiye olmayan embriyonel karsinom hucrelerinden meydana gelirler; bu embriyonel karsinom hucreleri nullipotent embriyonel karsinom hucreleri veya epidermis ya da sinir dokusu gibi AFP ve hCG salgilamayan dokular olustururlar. Embriyonel karsinom hucrelerinin çogalma gostermeyen turevleri vakalarin çogunda son derece diferansiye dolayisiyla benigndir. Bu durum en iyi sekilde kombine kemoterapiyle tedavi edilen metastatik seminom disi germ hucre tumor odaklarinda gorulur. Kemoterapi malign embriyonel karsinom hucrelerini tahrip eder ama bunlardan gelisen dif eransiye dokulara birsey yapmaz. Bu yuzden kemoterapiden sonra geride kalan metastatik tumorler daha çok brons epiteli, kikirdak, kemik, sinir dokusu ve skuamoz kistler gibi "benign" iyi diferansiye dokulardan ibaret olur. Ancak bu nodul kalintilarinin bir kismi hucresel olarak malign doku ihtiva edebilir ve bunlar çogalmiyor gibi gorunse de malign davranabilme potansiyelleri oldugundan çikarilmalari tavsiye edilir. Embriyonel karsinom hucreleri kendi tiplerinde çogalan ve yolk kesesi karsinomu ya da koryokarsinom gibi tek tip hucreden meydana gelen monomorfik tumorler olusturabilirler. Embriyonel karsinom hucrelerinden kaynaklanan bu gibi sekonder malign ekstraembriyonik tumorler eriskin testisinde son derece nadirdir. Sarkom ve karsinomlar gibi embriyonel karsinom hucresi kokenli somatik hucre tiplerinden çikan sekonder malign tumorler, sitotoksik ilaçlarla tedavi edilen hastalarda biraz daha çok gorulseler bile daha nadir gorulurler. Germ hucre tumorlerinin siniflandirilmasi Insan germ hucre tumorlerinin siniflandirilmasi içintumorlerin muhtemel histogenezine veya hakim olan morfolojilerine dayali birçok sema one surulmustur. Dixon ve Moore'un siniflamasi bir sure populer olmustur. En yaygin olarak kullanilanlar ise Mostofi'nin one surdugu ve WHO'nun da kabul ettigi siniflama ile Ingiliz Testis Tumor Paneli'nin siniflamasidir. Bu siniflamalar Tablo 7'de yanyana verilmistir. Klinisyenler ile patologlar arasinda daha pragmatik bir yaklasimla eriskin testislerdeki germ hucre tumorlerinin (tum testis tumorlerinin %95'i) seminomlar ve seminom disi germ hucre tumorleri seklinde iki gruba ayrilmasi seklinde bir yaklasim vardir. Buna gore patolog için en onemli konu seminomu, seminom disi germ hucre tumorlerinden ayirdetmek olmaktadir. Bu da genellikle tumorun yaygin orneklenmesi ve AFP, hCG gibi serolojik gostergelerin seviyelerinin belirlenmesiyle saglanir. Seminomlarda AFP bulunmaz. Ancak hCG pozitif trofoblastik hucreler ihtiva ederler ve tumoru drene eden venlerdeki hCG seviyesi yuksek bulunur. Ancak sistemik dolasimdaki hCG konsantrasyonu seminomlari seminom disi germ hucre tumorlerinden ayiran bir ozellik olarak dusuk bulunur. Tumorlerin evrelendirilmesi ve buna bagli olarak tedavi ve prognozun belirlenmesi için hastalarin klinik degerlendirilmesi esastir. Genellikle birbiriyle kiyaslanabilen birkaç evreleme sistemi kullanilir. Prognostik amaçla tumorler iki gruba ayrilirlar: yuksek riskli ve dusuk riskli germ hucre tumorleri. Dusuk riskli tumoru olan hastalarda gunumuz tedavileriyle tam remisyon saglanabilirken , yuksek riskli grupta bu cevap daha az alinir. Tumor prognozunu belirlemenin daha iyi bir yolu tumor parametrelerinin multivaryant analizlerinin kullanimiyla yapilabilir. En onemli faktorler akciger metastatik lezyonlarinin sayisi ve buyuklugudur; mediastinal kitle, ele gelen karin içi kitle ("bulky disease") veya akciger disinda iç organ metastatik lezyonlarinin bulunup bulunmamasi; hastanin genel performansi; yas; serum hCG seviyesi; serum AFP duzeyi; serum laktik dehidrogenaz aktivitesi; kemoterapi sirasinda serum gostergelerindeki azalma orani; tumorun immunolojik gosterge yapiminin iki misline çikmasiyla olçulen buyume hizi; daha once tedavi verilip verilmedigi ve verilen tedavinin cinsi; tani konusu ile tedaviye baslanmasi arasinda geçen sure de prognoz belirleyici faktorlerdendir. Karsinoma in situ. Intratubuler (testikuler) neoplazi, intratubuler germ hucre neoplazisi ve siniflanamayan intratubuler germ hucre neoplazisi adlariyla da bilinen karsinoma in situ esas olarak eriskin testislerdeki butun germ hucre tulorlerinin muhtemel oncusudur, yalniz spermatositik seminom ve benign teratom bunlarin disinda kalir. Daha basit olmasi nedeniyle baslangiçta Skakkebaek'in one surdugu karsinoma in situ adi ve boylece diger terimlerin bazi kavramsal tartismalarindan kaçinmak tercih edilir. Terimler onemli olmayabilirse de, karsinomun, in situ bile olsa, potansiyel sonuçlari dusunulerek hekimler ve hastalar dikkatli olmalidir. Kansinoma in situ vakalarinin yaklasik %50'si 5 yil içinde invazif karsinoma ilerlemektedir ve gerileyen hiçbir karsinoma in situ vakasi belgelenmemistir. Pratik açidan karsinoma in situ premalign bir lezyon olarak gorulmeli ve orsiektomi veya radloterapiyle tedavi edilmelidir Insidans. Danimarka'da elde edilen veriler 20 yastaki erkeklerin %0.8'inde karsinoma in situ bulundugunu fakat bu sikligin 35 yas uzerinde %0.2'ye kadar dustugunu gostermektedir. Germ hucre tumoru olan erkeklerin %5 kadarinda karsi taraf testiste de karsinoma in situ bulunmaktadir. Karsinoma in situ vakalarinin hemen hepsi invazif seminom ve seminom disi germ hucre tumorlerine komsu seminiferoz tubullerde bulunur. Patoloji. Karsinom in situ bulunan bir testis gross olarak farkedilebilen bir degisiklik gostermez. Neoplastik hucreler genellikle diffuz olarak dagilir ve birçok tubulde hatta rete testiste de bulunabilir. Genisleyen tubullerde tipik olarak bazal membran kalindir ve spermatogenez gorulmez. Neoplastik hucrelerin çapi normal spermatogonialarin neredeyse iki kati kadardir. Bazal membran boyunca yerlesen hucreler Sertoli hucrelerini lumene dogru iterler. Neoplastik hucrelerin duzensiz sekilli, hiperkromatik çekirdekleri, belirgin çekirdekçikleri olur ve çekirdek merkezde yerlesir. Nukleus çevresindeki seffaf sitoplazma glikojenden zengindir ve boylece rutin kesitlerde berrak olarak gorulur. Glikojen PAS boyasiyla gosterilebilir fakat rutin kesitlerde yikanirken erimis olabilir. Neoplastik germ hucreleri immunohistokimyasal olarak plasental alkalen fosfataz iler reaksiyon verirler; bu alkalen fosfataz germ hucre alkalen fosfatazindan sadece birkaç aminoasit farkliligi gosterir. Karsinoma in situ'da reaksiyon veren birkaç monoklonal antikor bulunmustur ancak karsinoma in situ hucrelerinin bir yanda fetal gonositlerle diger taraftan seminom ve embriyonel karsinom hucreleriyle ayni yuzey antijenlerini bulundurmasi sebebiyle bu antikorlarin tani koydurucu degeri kisitlidir. Ultrastrukturel olarak da karsinoma in situ hucreleri fetal gonositler ve seminom hucrelerine benzer bulunur, fakat prespermatogenetik intratubuler hucrelerin aksine komsu karsinoma in situ hucreleri intraselluler kopruler gostermez. Klinik ozellikler. Karsinoma in situ testis kanserinin preinvazif seklidir ve uygun sekilde tedavi edilmelidir. Vakalarin çoguna erken eriskin çagda tani konur fakat çocuklarda hatta fetal gonadlarda bildirilen karsinoma in situ vakalari da vardir. Hastalarin yarisinda 5 yil içinde, kalanlarda da daha uzun bir donemde (18 yil kadar) invazif tumorler gelisir. Seminom. Seminom tek tip hucre topluluguna sahip, malign bir grm hucre tumorudur. 1906'da Fransiz patolog Chevassu tarafindan one surulen seminom tabiri, tumorun seminiferoz epitel kokenli oldugunu dusundurur; bir dereceye kadar hatali oldugu bilinen bu terim yerine "spermatositoma", "germinoma", "gonositom", "spermatoblastom", "seminal karsinom" gibi isimler teklif edilmistir. Ancak bunlardan hiçbiri yaygin olarak kabul gormemistir. Gunumuz terminolojisinde disgerminom sadece bu lezyonun esdegeri over lezyonlari için kullanilir. Tum testis tumorlerinin %35-45'ini seminomlar olusturur. Tumor en çok 30-50 yas arasi erkeklerde gorulur, sikligi 40 yasta zirveye ulasir. Seminomlar puberte oncesinde gorulmezler, yaslilikta ise nadirdirler. Patoloji. Gross incelemede hasta testis, tumorun boyutlarina bagli olarak buyuk ve bozuk sekillidir. Tumor sert ve genellikle lobuledir. Enine kesiti grimsi beyaz veya sari renkli ve homojendir, sadece kuçuk alanlarda fokal nekroz ya da kanamaya bagli olarak nekroz ve nrenk degisikligi alanlari vardir. Seminomun ekspansif buyumesine bagli olarak bitisik testis dokusu sikismis gorunumdedir ve genellikle tumorden keskin bir sinrla ayrilir. Vakalarin %80'den fazlasinda tani aninda tumor testise sinirli bulunur. Vakalarin %10'unda tumor epididimisi veya tunica albuginea'yi invaze etmis bulunur. Histolojik olarak, seminom 15-25 mikron çapinda, uniform, berrak, polihedral, buyuk hucre topluluklarindan olusur ve hucreler birbirlerinden bag doku septumlarla ayrilan lobuller seklinde gruplanirlar. Tumor hucrelerinin net seçilen bir hucre zariyla çevrelenmis glikojenden zengin sitoplazmalari vardir. Merkezde yerlesmis nukleus vezikulerdir ve ince dagilmis kromatin, belirgin nukleoluslar gosterir. Bag doku septumlar ince ve lenfositlerle infiltredir. Septumlarda plazma hureleri ve makrofajlar, hatta dev hucreli granulomlar bile bulunabilir. Seminomlarin çogunda hucreler monotondur fakat bolgesel bazi degisiklikler gorulebilir. Tumorun bazi kisimlarinda diger alanlara gore mitotik figurler daha belirgin olabilir. Genel olarak seminom için nukleer pleomorfizm ve mitoz sayisinin prognostik degeri yoktur. "Atipik", "indiferansiye", "anaplastik" veya "yuksek mitotik" seminom gibi tanimlamalar evvelce kullanilmistir fakat artik degerli bulunmamaktadir. Seminomlarin yaklasik %20'sinde multinukleer sinsityotrofoblastik hucreler bulunur. Spermatik ven seminomdan gelen kani tasidigindan hCG seviyesi yuksektir, sinsityotrofoblastik hucreler muhtemelen rutin patoloji raporlarinda belirtilenlerden daha siktir. Ancak bu gibi bulgularin klinik onemi yoktur. Bunnula birlikte dev hucreler seminom disi germ hucre tumoru elemanlariyla karistirilmamalidir. ULtrastrukturel olarak, seminom hucreleri fetal gonositlere ve karsinoma in situ hucrelerine benzerler. Immunohistokimyasal olarak tumor hucre membrani plasental alkalen fosfataz antikorlariyla ve TRA-1-60 olarak bilinen 200kD'luk bir glikoprotein antikorlariyla reaksiyon verir. Seminomlarin çogunda keratin tonofilamanlari bulunmaz ve AE1/AE3 gibi genis spektrumlu keratin antikorlariyla reaksiyon vermezlyer. Fakat bazi hucrelerde8/18 çifti dusuk molekul agirlikli keratin bulunabilir ve arada serpistirilmis hucrelerde keratin 19 veya diger keratin polipeptidleri de gorulebilir. Parafin kesitlerde keratine karsi gnis spektrumlu antikorlarin negatif, pasental alkalen fosfatazin pozitif olmasi seminomu tanimlar.