APANDISIT (KRONIK)


Kronik apandisit, apandisin uzun süren ve tedavi edilmeden iyileşme olasılığı bulunmayan iltihabıdır. Ama önceden kısaca değinildiği gibi kronik apandisit tanısı çoğu zaman yanlış konur ve bu tanı konan hastaların apandislerinin ameliyat sırasında tümüyle sağlıklı olduğu görülür.


Kronik apandisit kadınlarda, ergenlik ve gençlik çağlarında daha çok görülür. Ayrıca kentlerde kırsal kesimdekinden daha yaygındır.


Apandisit başından beri kronik olabileceği gibi akut apandisit sonrasında kronikleşmiş de olabilir. Ama her ikisinin de tedavisi apandisin çıkarılmasını gerektirdiğinden bu ayrımın uygulamada pek bir önemi yoktur.


Belirtileri


Hastalık belirtileri kişiden kişiye farklılık gösterir. Belirtilerin kaynağı apandisin iltihaplanması, bu iltihabın yakın çevredeki organları da etkilemesi ve organizmanın bu olaylara tepkisidir. Kronik apandisit olgularında aralıklarla gelen ve akut apandisit krizlerindeki gibi şiddetli olmayan bir ağrı duyulur. Sağ kasıkta duyulan bu ağrılar şiddetli olmasa da, hastayı işinden alıkoyacak kadar sıkıntı verebilir. Ağrı genellikle aşırı güç harcama, ağır ya da bağırsaklara dokunabilecek bir yemek, rahatsız edici uzun bir yolculuk ya da inatçı kabızlık gibi durumlardan sonra görülür. Ağrıya bulantı, öğürme, bazen kusma, iştahsızlık, genel kırıklık ve kabızlık eşlik edebilir. Eğer iltihap yakın organlara da yayılmışsa ateş hafifçe yükselebilir.


Bazen ağrı sağ alt karın bölgesi yerine safrakesesi hizasında duyulur. Bu durum apandisin normal yeri dışında, karaciğerin hemen altında bulunmasından kaynaklanabilir.


Daha sık olarak ağrının kaynağı safra kanallarının refleks kasılmalarıdır. Kadınlarda kronik apandisit ile dölyatağının sağ yan ekleri iltihabı (adneksit) arasında bir ilişki vardır. Sağ yumurtalık ve yumurtalıkla dölyatağı arasındaki fallop borusunu içeren bu ekler apandisin yakınında olduğundan iltihaplanma olasılıkları yüksektir.


Kronik apandisit bazen mide hastalığını andıran belirtiler verir. Bunlar arasında mide ağrısı, sindirim güçlüğü, yemek sonrasında doluluk duygusu, bulantı, mide yanması ve mide ekşimesi sayılabilir. Bu belirtilerin ilk düşündürdüğü hastalık mide ülseri olduğundan radyolojik incelemeyle bu olasılık dışlanır. Apandis bölgesine derinlemesine bastırılınca burada ve mide bölgesinde ağrı duyulur. Bu belirtiler büyük olasılıkla iltihaplı apandisten kaynaklanan ve mideyi de etkileyen reflekslere bağlıdır. Bu refleksler mide hareketlerini hızlandırarak ağrıya ve mide salgılarının artmasına yol açar.


Tanı


Yukarıda açıklandığı gibi kronik apandisit zor tanınan ve değişken belirtileriyle safrakesesi iltihabı, mide onikiparmakbağırsağı ülseri ya da adneksit gibi hastalıkları andırabilir. Uste1k bu hastalıkların kronik apandisitle eşzamanlı olarak görülebileceği çeşitli araştırmacılar tarafından bildirilmiştir. Yalnız klinik verilere dayanarak tanı koymak kolay değildir. Ama iyileşmiş akut apandisit olgularında apandisle ilgili yakınmaların yinelenmesi, kronik apandisit tanısını kolaylaştırır.


Başlangıcından beri kronik olan apandisitlerde tanı koymak oldukça güçtür. Yapılan radyolojik incelemeyle apandisteki yapı değişiklikleri, çevre dokulara yapışmalar ve iç boşluğun kontrast (radyoopak) madde verilerek ortaya çıkarılan düzensizlikleri saptanır. Ayrıca öbür organlar da bu yöntemle incelenerek belirtilerin düşündürdüğü başka hastalık olasılıkları dışlanır. Bu veriler kesin kronik apandisit tanısı koymaya yetmez. Tanıda daha değerli olan ve radyoskopik incelemenin de destekleyebildiği temel belirti apandis bölgesine basılınca duyulan ağrıdır.


Bu arada tıpta kronik apandisit tanısına hiç yer vermeyen bir görüş de vardır.


TEDAVİ


Hastalığın belirtileri ortaya çıktıktan sonraki ilk sekiz saat içinde akut apandisit tanısı koymak çoğu kez zordur. Bu nedenle gözetim altına alınan hastaya ağız yoluyla besin vermekten kaçınmalı ve ishal yapıcı ilaçlar verilmemelidir. Hasta huzursuzsa yatıştırıcı bir ilaç verilebilir. Tanı kesinleştikten hemen sonra cerrahi girişim yapılır.


Cerrahi girişimde oldukça sık karşılaşılan bir durum apandisit tanısıyla açılan hastada apandisin sağlam çıkmasıdır. Bu durumda apandisin gene de alınması uygundur. Apandisit olgularında yanlış tanıyla sık karşılaşılması. kuşkulu durumlarda belirtilerin ağırlaşmasını beklemeden cerrahi girişim yapma eğiliminden kaynaklanır. Gecikmenin hastanın yaşamı için büyük tehlike yaratması uzmanları hızlı karar vermeye iter. Komplikasyonsuz apandisitten ölme riski binde 1 dir; bu oran hastalığın kangrenli tipinde binde 6 ya, patlamış apandisitte ise binde 50 ye çıkabilmektedir. Akut apandisiti antibiyotiklerle denetim altında tutmak da doğru bir uygulama değildir. Çünkü bu hastalık, tıkanmış apandisin içinde antibiyotiklerin erişemeyeceği bir enfeksiyondur. Ama gene de cerrahi girişimin gereksiz olduğu ya da uygulanamayacağı olgular vardır. Örneğin, krizden 3-4 gün sonra geçici iyileşme evresinde hekime başvuran hastaya ilk aşamada cerrahi girişim yerine daha yatıştırıcı yöntemler uygulanır.


Yayılmış karın zarı iltihabında ise hastanın genel durumu denetim altına alınmadan cerrahi girişime başvurulmaz. Buna karşılık yaygın karın zarı iltihabının çocuklarda cerrahi olmayan yöntemlerle tedavisi çok daha yüksek ölüm riski yarattığından çocuk peritonitinde aynı yaklaşım geçerli değildir.


Uzmanlar sık sık karın ağrılarından yakınan, ama kronik apandisit tanısı kesinleştirilemeyen hastalara cerrahi girişimde bulunma konusunda artık çok daha dikkatli davranmaktadırlar. Bu yeni yaklaşım, sürekli karın ağrılarından yakınan çocuklarını kronik apandisit kuşkusuyla doktora götüren anne babaları endişeye sokmaktadır. Oysa halk arasında genellikle kronik apandisit olarak yorumlanan bu belirtinin nedenleri çoğu kez başka hastalıklardır. Yineleyen apandisit nöbeti oldukça kolay tanınır. Hastanın özgeçmişinde gerçek bir apandisit krizinin bulunması uzmanı tanıya yaklaştırır. Apandisit krizi geçirmiş bir hasta karın ağrısı dönemlerinden, iştahsızlıktan, sağ alt karın bölgesinde dokunmayla uyarılan ağrıdan ve genel olarak kendini kötü hissetmekten yakınıyorsa apandisin ameliyatla çıkarılması doğru olur. Buna karşılık daha önce akut apandisit krizi geçirmemiş, ama karın ağrılarından yakınan bir hastada apandisin alınması çok daha zor verilebilecek bir karardır.


Özellikle ergenlik çağındaki ve genç kadınlarda uzmanı yanıltabilecek üreme organı hastalıkları sık görüldüğünden apandisit ameliyatı kararının dikkatle verilmesi ayrı bir önem kazanır.

ARPACIK


Gözkapağı kenarlarındaki bir yağ bezi iltihabıdır. Genellikle etken, stafilokok bakterisidir.

Belirtileri:

Arpacığın çıkacağı yerde kızarıklık, acıma ve yanma vardır.

Tedavi:

Apse ortasındaki kirpiğin çıkarılması, sıcak pansuman yeterli tedavidir, ama iltihabın yayılmasını önlemek amacıyla antibiyotik1i göz merhemleri kullanılmalıdır.

ARTROSKOPI


1972 de artroskop denen aletin geliştirilmesine kadar diz ve diğer eklemlerin zedelenmeleri çoğu zaman ameliyatı, uzun süre hastanede kalmayı ve uzun ıstıraplı bir iyileşme devresini gerektiriyordu. Bazı problemlerin hala dizde veya omuzda rekonstrüktif cerrahi amaçlarıyla büyük ameliyat yerleri açılmasını gerektirmesine rağmen daha az ciddi olan birçok zedelenmeler şimdi artroskopla düzeltilmektedir.

Alet

Artroskop (Artro eklem demektir. Skopda bakmak) bir tüp, büyüteçlerden meydana gelmiş bir optik sistem ve bir fiberoptik ışık kaynağından meydana gelmiştir.

Prosedür

Bir anestezik verildikten sonra (ya lokal ya genel) dizkapağının (veya omuz veya incelenecek olan başka herhangi bir eklemin) bir kenarında küçük bir kesi yapılır.

Bu kesi (insizyon) çoğu zaman o kadar küçüktür ki,işlemin tamamlanmasından sonra kapatmak için dikiş gerekmez.

Ondan sonra artroskopun tüpü içeriye yerleştirilir. Gözetleme bölümünden veya ekranda doktor mafsalın içine bakabilir. Mafsal boşluğuna, genişletmek ve görünebilir olma durumunu arttırmak için steril bir sıvı enjekte edilebilir.

Olanaklar

Mafsala girdikten sonra artroskop sadece dokuları muayene etmek değil; eklenen aletlerle biyopsi örneği alma ve hatta büyük bir ameliyat yapma olanaklarını vermektedir. Boşlukta dolaşan kıkırdak parçacıkları çıkartılabilir ve ufak yırtıkların ve diğer diz rahatsızlıkları bu şekilde tedavi edilebilir. Artroskop çeşitli hastalıkların teşhisinde de değer taşımaktadır.

İyileşme Devresi

Mafsalın açıldığı geleneksel tekniklerin aksine, artroskopiden sonra mafsalın iyileşmesi için çok az bir süreye gerek duyulur.

Prosedürün bir saatten fazla sürdüğü nadirdir ve hasta bundan kısa bir süre sonra evine dönebilir. Mafsalların birkaç gün şiddetli fiziki aktiviteye maruz kalmaması gerekse de çoğu zaman faaliyetlere derhal başlanabilir.

ARTROZ


Yaşlanmaya ya da eklemlerde oluşan başka lezyonlara bağlı olarak gelişen kıkırdak dokusu hastalığıdır.

Artroz, bir ya da birden çok eklemde görülen ve eklemi saran kıkırdakdokusunda özgün doku yıkımı yapan kronik bir hastalıktır. Hastalık, eklemdeki kemiklere de zarar verir. Artroz kısaca eklem yıpranması ya da yaşlanması olarak tanımlanabilir. İleri yaşlarda görülen bu doğal artrozdan başka, eklemle ilgili yerel ya da sistemik hastalıklar sırasında görülen erken yaş artrozu da vardır.

Artroz doku yıkımı yapan bir hastalıktır. Biçim bozucu artrit (artritis deformans) ile hiçbir ilgisi yoktur. Artritis deformans ya da öbür adıyla kronik birincil poliartrit, tüm eklemleri ve eklem boşluğundaki dokuları tutan bir hastalıktır. Akut artrit de artrozdan ayrılmalıdır. Akut artrit, mikrobik etkenlerle oluşan eklem iltihabıdır. Eklem romatizması ise gençlerde sık görülen ve boğaz enfeksiyonlarına yol açan beta-hemolitik streptokokların toksinlerine karşı, eklem dokusunun verdiği iltihabi yanıttır.

İleri yaşların tipik hastalığı olarak kabul edilen artroz, gelişmiş ülkelerde ve 40 yaş sonrasında yaygındır. Kadınlarda daha sık görülür. Öncelikle, omurga (özellikle bel ve boyun bölgeleri), kalça, diz, ayak, başparmak elbileği-eltarağı eklemi (başparmağın kökündeki eklem) gibi çok işleyen, hareketli ve/ya da vücut ağırlığını taşıyan eklemlerde ortaya çıkar.

NEDENLERİ

Artrozlar birincil ya da eklemin mekanik (harekete bağlı) İşlevlerini bozan etkenlere bağlı olarak ikincil olabilirler. Birincil artroz nedenleri genel özellikler taşır.

Yaşlanma ve eklemin sürekli hareketi, eklem kıkırdağının aşınmasına, esnekliğini ve kayganlığını yitirmesine yol açar. Eklem kıkırdağı gittikçe daha az beslenir ve parçalanmaya başlar. Kıkırdağın yaşlanmasıyla birlikte artrozun anatomik ve radyolojik bulguları da zamanla belirginleşerek 40-50 yaş sonrasında eklemlere bütünüyle yerleşir. Artroz gelişiminde yaşlanma dışında şişmanlık da etkilidir. Şişman kişilerde eklemlere fazla yük binmesi ve kolesterol fazlalığı gibi metabolizma bozukluklukları artroz gelişimini kolaylaştırır. Artrozun başka genel nedenleri arasında hormonal bozukluklar (yumurtalık ve tiroit bezlerinin hastalıkları), karaciğer ve böbrek hastalıkları, kronik çevresel damar yetmezliği (varis) sayılabilir. Menopoz artroz sürecini hızlandırır ve hastalığın gidişini kötüleştirir. Artrozda kalıtsal etkenlerin de rolü olduğu gösterilmiştir.

Eklem yüzeyinin tümünün ya da bir bölümünün aşın ve doğal olmayan yük altında kalması kaçınılmaz bir şekilde artroza yol açar. Eklemin normal işlevini bozan yerel etkenler sonucunda gelişen bu artrozlara ikincil artroz denir. En tipik ömeği doğumsal kalça çıkığı olgularında görülen kalça artrozudur. Doğumsal çıkığa bağlı olarak eklem başlıklarında gelişen biçim bozukluğu (deformasyon), mekanik uyuşumsuzluk yaratır. Böylece ekleme sürekli olarak ek yük yansıması da artroza yol açar. Yanlış kaynamış kemik kırıkları, dışa ya da içe dönük diz çarpıklıkları, kamburluk (kitbz), omurganın "S" biçimindeki eğrilikleri (skolyoz) gibi eklemlerde dengesiz yüklenmeye yol açan durumlar da küçük yaşlarda artroz gelişimine neden olur.

Eklem kıkırdağını etkileyerek yıkımına yol açan hastalıklar, ikincil artroz nedenidir. Bunlar arasında eklem kırık ve çıkıkları, akut artritler, sık eklem içi kanamalar (hemofili), eklemde ürik asit birikmesi (gut) sayılabilir.

YAPISAL ANATOMİK DEĞİŞİKLİKLER

Daha önce de belirtildiği gibi ilk değişiklikler eklemi saran kıkırdak kılıfında görülür. Kıkırdak kılıfı pütürlü, kuru, mat bir durum alarak esnekliğini yitirir. Daha sonra da ufalanarak, bazen de yok olarak altındaki kemiği Örtüsüz bırakır. Kıkırdağın bu şekilde ülserleşmesi, kemiğin yoğunlaşmasına, bütünleşmesine ve mermer gibi pürüzsüzleşmesine (fildişi kemiği) neden olur. Yoğunlaşan kemik bölgelerinin iç kısmında, kan damarlannca beslenmeyen, ölü ve bağdokusu bakımından zengin kistik boşluklar gelişir. Kıkırdak kılıfının bittiği eklem ucu çevresindeki kemik dokusu artışı çok yavaş gerçekleşir ve sonunda "osteofit" ya da "gaga" adı verilen kemik çıkıntıları oluşur. Eklem çevresindeki sinovyal kapsüller bu yıkım sürecine sınırlı bir şekilde katılırlar. Kan damarlarının genişlemesine bağlı olarak şişerler ve zamanla eklem yüzeyine yapışarak eklem hareketlerini kısıtlarlar. Bu süreçte iltihap bulgularına hiçbir zaman rastlanmaz.

BELİRTİLERİ

Artroz belirtileri yalnız hastalığa yakalanan eklemle sınırlıdır. Bu hastalarda genel durumla ilgili yakınmalara rastlanmaz. Başlıca belirtiler ağrı ve eklem hareketlerinin sınırlanmasıdır. Ağrı tipiktir: Eklem hareket halinde iken ya da yüklenme olduğunda beliren ağn, dinlenmeyle kaybolur ya da şiddeti belirgin ölçüde azalır. Eklem hareketlerinin yeniden başladığı sabah saatlerinde şiddeti artan ağn, eklemlerin ısınmasıyla yavaş yavaş azalır. Hareket kısıtlılığı mekanik bir nedenle meydana gelir: İki kemiğin birleştiği eklem yüzeyi düzgün, pürüzsüz ve kaygan olacağına pütürlü, çentikli ve bozulmuştur. Kasların kasılması ve kapsülün kalınlaşması her iki eklem başlığını sıkıştırarak eklem hareketlerini sınırlar. Artroza bağlı bu bozukluklar kroniktir. Bazen göreli iyileşme dönemleri yanında darbe, fiziksel zorlanma, soğuk kas zayıflaması ve şişmanlama gibi etkenlerle yakınmaların arttığı dönemler de görülür. Artroz oldukça yavaş gelişir ve gittikçe kötüleşerek ilerler.

Hekime başvurmayı gerektiren ilk eklem yakınmaları artrozun başlamasından yıllar sonra ortaya çıkar.

TEDAVİ

Bu bölümde artroz tedavisinin genel ilkeleri incelenecek, hastalığın sık olarak yerleştiği eklemlere değinilirken tedavinin ayrıntıları da açıklanacaktır. Artrozun temelinde yatan kemik ve kıkırdak yıkımını onaracak hiçbir ilaç ya da fiziksel önlem yoktur. Tedavilerle Artroz gelişimi ancak çeşitli tıbbi ve fiziksel tedavi yöntemleriyle yavaşlatılabilir ya da bazı durumlarda yıkıma neden olan lezyona bağlı yalanmalar uzun bir süre hafifletilebilir. Bu bilgi ışığırtda artroz tedavisinin üç biçimde uygulanabileceğini belirtelim: Koruyucu, tıbbi (genel ya da yerel) ve cerrahi tedavi.

Artrozun önlenmesi, yaşlanmanın yol açtığı kaçınılmaz eklem yıkımını geciktirmeyi sağlayan tüm kişisel önlemleri kapsar. Aşın kilo almaktan kaçınmak, düzenli spor yapmak (yürümek, bisiklete binmek, yüzmek vb), kanda ürik asit, şeker ve kolesterol değerlerini ölçtürerek artrozu hazırlayıcı hastalıkların erken tanı ve tedavisini sağlamak, dengeli beslenerek et çeşitleri, tatlılar, alkol vb yiyecek ve içeceklerde aşırıya kaçmamak gerekir. Eklem ve iskelet yapısının doğumsal, nedeni bilinmeyen (idiyopatik) ya da tam tedavi edilmemiş darbeye bağlı bozukluklarını önlemek için erken cerrahi ve ortopedik tedaviler uygulanır.

Artrozun übbi tedavisi sistemik ya da yerel olabilir. Sistemik tedavide artrozu ağırlaştıran hormonal bozukluklar, şeker hastalığı ve şişmanlık gibi hastalıklar tedavi edilir. Yerel tedavide ise, ağrının başlıca sorumlusu olan yumuşak eklem dokularının örselenmesi azaltılmaya çalışılır. Aynca iskelet sisteminin kan ve kalsiyum gereksinimleri yeterli düzeyde karşılanır, hastalıklı eklemin hareket yeteneği elden geldiğince korunmaya çalışılır. Cerrahi tedavi, artroz yakınmalarına yol açan bozuklukları önemli ölçüde düzelterek en başarılı ve uzun erimli sonuçların alınmasını sağlar. Hasta ekleme ve hastanın yaşına göre değişen bir dizi cerrahi yöntem uygulanabilir. Cerrahi yöntemlerin başlıcalan eklemi oluşturan kemikler arasındaki bağlantıyı yeniden düzenleyen osteotomi (ameliyatla kemiğin bir parçasının çıkarılması ya da kemik eklenmesi), yıkıma uğramış eklem başlıklarının bir bölümünün ya da bütününün protez (yapay kemik uçları) ile değiştirilmesidir.

ARTROZ TIPLERI

Omurga artrozu

Omurga, artrozun en çok yerleştiği organdır. Özellikle hareketli eklemlerin bulunduğu bel ve boyun omurlarında sık görülür. İki tür omurga artrozu vardır: Disk artrozu ve interapofizer artroz. Disk artrozunda omurlar arasındaki disk (yastık) esnekliğini yitirerek kemikler arasında ezilir. İnterapofizer artrozda ise hastalık omurların arka kısımlarını birleştiren küçük eklemlere yerleşmiştir ve omurga hareketleri sınırlanır. Bilindiği gibi omurlar arasında kıkırdak yapısında diskler bulunur. Bu diskler esnek ve kaygan olmalarıyla kemikler arasındaki sürtünmeyi en aza indirerek omurga hareketlerini gerçekleştirirler. Disk, artrozun yıkıma uğrattığı ilk, hatta tek eklem yapısıdır. Omurga artrozunun öteki özellikleri hep bu başlangıç lezyonunun sonuçlandır. Disk yumuşar, bütünlüğünü yitirir, ufalanmaya başlar, incelir ve sonunda omurlar arasında ezilir.

İncelmenin, disk yüzeyinde eşit olmaması sonucunda üstteki disk, alttaki hastalıklı diskin incelen bölgelerine doğru kaymaya başlar. Bir yandan da ezilen disk omurların dışına kayar. Omurları birbirine tutturan bağlar, diski bütünüyle hapseder. Böylece iyice gerilen disk, kemiğin en dış yüzünü ve omurga periostunu (kemik dış zan) tahriş eder. Kemik, sürekli etkisinde kaldığı tahriş edici uyaranlara "osteofît" ya da "gaga" adı verilen kemik çıkıntıları oluşturarak yanıt verir.

Kemik dokusundaki artış bazı ileri olgularda birkaç omurun birbiriyle kaynaşmasına neden olabilir. Kaynaşan omurlar arasındaki eklemler ve dolayısıyla hareketlilik sınırlanmış olur.

Omurga artrozunda, ağrı ve omurga sertliğine ek olarak omurga kanalından geçen sinirsel yapılann zedelenmesine bağlı belirtiler de görülebilir. Omurga içinde omurilik yer alır. Omuriliğin hareket ve duyu sinirleri (motor ve sensoryal sinirler) vücudun her yanına yayılır. Sinirler gidecekleri yere ulaşmak için mutlaka omurga içinden geçmek zorundadır. Bu geçiş, yapılarında birçok delik bulunan omurların art arda sıralanarak oluşturduğu kapalı bir kanal içinde gerçekleşir. Böylelikle bir omurun kayması ya da kemik çıkıntısının büyümesi, omur boşluğunu daraltarak sinire doğrudan baskı yapar. Kemik baskısı ile sıkışan sinirin yayıldığı bölgelerde ağrı duyulacaktır. Örnek olarak, siyatik sinirin sıkışması ya da iltihabı sonucunda gelişen siyatik tablosu verilebilir.

Ağrıyı oluşturan tek etkenin sıkışma olmadığı, göğüs hizasındaki omurları tutan artroz örneğinde daha iyi anlaşılır. Göğüs omurlarında boşluğun geniş ve bu omurların çok az hareketli olması, sıkışma olasılığını zayıflatır. Bu durumda sinir kökünü ilgilendiren iltihaplanma ve bazı olgularda mekanik değişimler sonucunda gelişen kanlanma yetersizliği söz konusudur. Sinir kökünün zedelenmesi ağn dışında çeşitli belirtilere de neden olabilir. Özellikle artrozun göğüs ve boyun omurlarını tuttuğu durumlarda, "servîkal sendrom" görülebilir. Bu, gözbebeklerinde genişleme, etkilenen sinir kökü tarafında yanm baş ağrısı, eklem hareketlerinin çıtırtılı olması, denge bozukluktan, kalp çarpıntısı ve mide bulantısıyla seyreden bir tablodur. Tüm bu belirtilere "Neri-Barre-Lieou sendromu" adı verilir.

Omurga artrozu tedavisinin genel ilkelerine daha önce değinilmişti. Bu arada önemli bir noktayı vurgulamak gerekir. Birkaç aydır sırt ve boyun ağrılarından yakınan bir hastanın hekime başvurması ile çekilen röntgen filminde disk ya da omurga arka eklemlerinde artroza bağlı yıkımın yıllar önce başladığı anlaşılır. Aynı hastanın bir-iki yıl önce hiçbir yakınması yokken omurga fîlmi çekilseydi, artroz lezyonlan tüm açıklığıyla görülebilecekti. Öyleyse ağrılar neden birdenbire ortaya çıkar? Bunun nedeni, önceleri her şeye karşın normal olan omurganın statik-dinamik (durağan ve devingen) dengelerinin, bazı yeni etkenlerle artık bozulmuş olmasıdır. Bu etkenler omurgayı destekleyen kasların durumu, omurga kemiklerinin tuttuğu kalsiyum miktarı ve vücudu etkileyen başka sistemik hastalıklardır. Bu nedenle, tıbbi tedavi filmlerde saptanan artrozu tedavi etmekten çok (ki bu olanaksızdır) genel ya da kaslara bağlı bozuklukların giderilerek yakınmaların dindirilmesine yöneliktir. Fizik tedavinin artrozda çok geniş bir uygulama alanı vardır. Özellikle dolaşımı hızlandıran ve kas beslenmesini artıran masaj ve kuru ısı uygulanması (elektrikli yastık, Bier fırını, kısa hertz dalgalan ile yapılan markoniterapi, radarterapi, sıcak kum tedavisi) yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir.

Cerrahi tedaviye çok az olguda başvurulur. Artrozun yaptığı yıkım sonucunda omurga kanalındaki sinirsel yapıların sıkıştığı olgularda cerrahi tedaviyle bu sıkışıklıklar giderilir. Birden fazla diskin yıkıma uğradığı ileri omurga artrozu olgularında ağrıya yol açan sıkışmanın olduğu omurların çıkarılması yöntemine başvurulur.

Kalça artrozu

Kalça artrozun en çok görüldüğü eklemlerden biridir. Doğumsal gelişme bozukluğu (konjenilal displazi) olanların büyük bir bölümünde tedavi edilmemiş ya da bütünüyle iyileştirilmemiş doğumsal biçim bozukluğundan kaynaklanan ikincil artroz görülür.

İkincil artrozun başlıca nedenlerinden biri doğumsal gelişme bozukluklarıdır. Çünkü tedavi edilmemiş ya da tam iyileşmeyen doğumsal gelişme bozukluklarında ilerleyen eklem uyumsuzlukları artroza ortam hazırlarlar. Tedavi edilmemiş ya da altı yaştan sonra tedavi edilmiş doğumsal kalça çıkıklarında uyluk kemiğinin (femur) ya da kalça kemiği yuvasının (asetabulum) eklem yapılarında düzensizlikler kalır. Doğumsal kalça çıkığında beliren artroz oldukça ağırdır. Eklemlerdeki düzensizliklerin en az hafif olduğu olgularda bile artroz şiddetlidir. Doğumsal kalça çıkığına bağlı olarak gelişen artrozun belirtileri çok geç ortaya çıkan (30-40 yaşlarında) ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Kemik oluyum bozukluklarının ileri derecede olduğu olgularda, gerçek artroz tablosunun henüz ortaya çıkmadığı erken dönemlerde topallama ve ağrı belirir. Kalça kemiği yuvası (asetabulum) ve uyluk kemiği başı aynı eğime sahip değilse, vücut ağırlığı eklem yüzeyine eşit dağılmaz ve eklem kıkırdağı giderek aşınır. Çıplak kalan kemik yüzeylerinin birbirine değmesiyle çok ağrılı ve zamanla eklem hareketlerini kısıtlayıcı bir tablo ortaya çıkar, ikincil artroz, iki eklem yüzeyi arasındaki kusursuz uyumu bozan herhangi bir nedenin sonucunda gelişebilir. Bu nedenler arasında uyluk başının iltihaplanmasını (osteokondrit) sayabiliriz (Perthes hastalığı). Bu hastalıkta kemik ucu (epifiz) çekirdeğinin 4-10 yaşlarında meydana gelen yerel dolaşım bozukluğuna bağlı olarak normal gelişimini tamamlayamaması söz konusudur. Sonuçta uyluk başı büyük ölçüde yuvarlaklığını yitirir. Uyluk kemiği ucundaki ve uyluk boynundaki kırıklar çoğu zaman kemiği besleyen damarların da tıkanmasına neden olarak kemik beslenmesini önemli Ölçüde bozar. Uyluk başı kemik dokusunda böylelikle kısmen ya da bütünüyle doku ölümü gelişir ve hızla artroz oluşumu başlar.

Kalçanın mikrobik iltihaplarına (septik artritler) ya da Koch basiline (verem basili) bağlı iltihaplar (verem artriti, koksit) eklem kıkırdağında ve kemik başlarında önemli doku yıkımı yapar. Bu hastalıklarda klinik açıdan tam iyileşme sağlansa da bazen ağır artroz tablosunun gelişimi önlenemez,. Kalça artrozuna neden olabilecek belirgin bir yerel etken olmadan gelişen artroza birincil artroz denir. Bu artroz türü başta jngiltere olmak üzere Kuzey ülkelerinde çok yaygındır. Daha çok orta-ileri yaşlarda (50-60 yaşından sonra) görülür ve bir yanda daha belirgin olmak üzere her iki kalça eklemini tutar.

Hastalık eklemlerde ilerleyerek hareketin sınırlanmasına neden olur. Uyluk başı normal biçimini yitirir, büyür ve kalça kemiği yuvasını fazlasıyla doldurarak eklemin tüm mekanik işlevim bozar. Kalça artrozunun en önemli belirtisi kasığa, kalçaya ve sıklıkla dize yayılan ağndır. Kalça ekleminin bacağı uzatan ve içe doğru döndüren hareketleri kısıtlanmıştır. Öte yandan eklemin İçeriye doğru yaptığı bükülme hareketi hastalıktan uzun bir süre etkilenmez. Daha önce değinilen iki belirti sonucunda hastalığa özgü bir topallama (kaçış topallaması) gelişir. Bunun nedeni hastanın yürürken vücut ağırlığını sağlam ekleme bindirerek, ağrılı eklemin yükünü en aza indirmeye çalışmasıdır.

Kalça artrozunun tedavisinde, Öteki eklemlerin artrozunda olduğu gibi tıbbi ve fizik tedavi yöntemleri uygulanır. Tedavide öncelikle eklemdeki iltihabın ve eklem çevresindeki yumuşak dokulardaki (sinovya zan, eklem kapsülü, kaslar) zedelenmenin giderilmesi amaçlanır. Tedavi sonucunda hastanın ağrılarında belli bir azalma olsa da, eklemlerde artrozun yol açtığı doku yıkımı onarılamaz. Kalça artrozunun cerrahi tedavisi, ortopedinin en önemli alanlarından biridir. Cerrahi tedaviden oldukça başarılı sonuçlar alınabilir. Kalça artrozunu önleyici ve artrozu tedavi edici iki tür cerrahi girişim yöntemi vardır. Artrozun koruyucu cerrahi tedavisi çocuk ve gençlere uygulanır. Bu yöntem uyluk başının doğumsal gelişme bozukluğu i]e asetabulum arasındaki mekanik uyumsuzluğu gidermeye yöneliktir. Böylece ileride gelişmesi kaçınılmaz bir artroz önlenmiş olur.

Uyluk boynunun yaptığı açıyı değiştirerek eklemin mekanik İşlevlerini düzeltmeyi amaçlayan osteotomi (ameliyatla kemiğin bir parçasının çıkarılması ya da kemik eklenmesi) ve doğumsal gelişme geriliği nedeniyle uyluk başını barındıracak boyutlara ulaşamamış asetabuluma (kalça kemiği yuvası) uygulanan cerrahi girişimler de Önemlidir. Kalça artrozunun cerrahi tedavisinde lezyonun tek ya da çift yanlı olması, hastanın yaşı ve cinsiyeti, mesleği ve yaşam alışkanlıkları gibi etkenlere bağlı olarak çeşitli yöntemler uygulanır. Kalça artrozunda geçerliliğini koruyan önemli cerrahi girişim yöntemlerinden bazıları şunlardır:

Osteotomi

Osteotomide uyluk kemiğinin başı ile kalça kemiği yuvası arasındaki değme noktalan değiştirilerek uyluğun burada yaptığı yıkım giderilmeye çalışılır. Cerrahi girişimden sonra ağrı kaybolur, artrozun ilerlemesi durur ve kalça işlevleri ile hastanın yürümesinde belirgin düzelme sağlanır, iyileşme bazen kalıcı bazen de geçicidir. Gene de osteotominin genç ve eklem işlevleri henüz ileri derecede bozulmamış hastalarda uygulanan, hastalığın nedenini ortadan kaldırmayan, ama oluşan doku yıkımını onaran bir tedavi olduğu unutulmamalıdır. Kemiklerin, osteotomiden sonra metal plakalarla birbirine tutturulması yöntemi geliştirildikten sonra, hastalara uzun süreli alçı uygulanmasına son verilmiştir.

Artrodez

Artrodez, eklemin cerrahi girişimle kaynaştırılmasıdır ve tek yanlı kalça artrozlarmda uygulanır. Artrodez uygulanan eklem devre dışı kaldığından ağrı bütünüyle ortadan kalkar. Hasta sağlam eklemini kullanarak rahatça iş hayatını sürdürebilir. Ama bu tedavi sonucunda oturma, araba kullanma ya da bisiklete binme gibi edimler güçleşir. Belli bir yaşama alışkanlığı olan hastalar gönüllü olarak kabul etmese de, artrodez en geçerli tedavi yöntemlerinden biridir.

Atroplasti girişimleri

Artroplasti, hastalığın yıkıma uğrattığı eklem başlarına yeniden biçim verilmesidir. Eklem başlarını fasya, yağ vb biyolojik maddelerle kaplama yöntemleri başarılı olmayınca, son zamanlarda yapay eklem başlarının kullanımına başlanmıştır.

Artroprotez

Her iki eklem yüzeyinin (uyluk ve asetabulum) ya da yalnız uyluk başının değiştirilmesidir. Vücudun

İyi uyum gösterdiği metal alaşımlardan üretilen yapay protezler kullanılır.

Artroprotez mekanik açıdan kalça artrozunu bütünüyle iyileştiren bir girişimdir. Ağn birkaç gün içinde bütünüyle kaybolur, eklem hareketleri ve yürüme hemen hemen normale döner. Ama gene de bazı sorunlar görülebilir; hastaların bir bölümünde ekleme yerleştirilen yapay maddelere karşı uyumsuzluk gelişir. Elde edilen sonuçlann yüksek başansı ve olguların başka girişimlerle tedavi şansının olmaması artroprotez tedavisini daha da geçerli kılar. Girişimin teknik yönü geliştikçe artroprotez, artroz tedavisinde en seçkin yöntemlerden biri olacaktır.

Diz eklemi artrozu (gonartroz)

Artrozun dizde birincil olarak gelişmesi çok enderdir. Burada hemen her zaman iskelet çatısı eğrilmelerine, küçük yaşlarda geçirilen iskelet yapısını bozan hastalıklara ve darbelere bağlı ikincil artroz söz konusudur. Raşitizmde, küçük yaşlarda görülen kemik kırıklarının yol açtığı içe (X bacak, valgus) ya da dışa (parantez bacak, varus) dönük dizlerde vücut ağırlığı yaşam boyunca eklemin içbükey yüzüne biner. Böylece aşın yük altında kalan eklem erken yaşlanır ve kıkırdak ile altındaki kemik yıkıma uğrar. Diz artrozu belirtileri genellilde 50 yaşlanna doğru daha çok şişman, bacaklannda varis bulunan ve menopoz dönemindeki kadınlarda görülür. Başlangıçta sinsi bir ağn vardır ve eklem hareketleri kısıtlanır. Hastalık yerleştikçe sinovya zarı kalınlaşarak diz şişer. Baldır kaslarında erime (hipotrofi) başlar. Diz hafif gergin, eklem hareketleri kısıtlı ve seslidir (kıtırtıh). Diz filminde eklem kenarlannın inceldiği, hatta dizin iç ya da dış bölümlerinde bütünüyle ortadan kalktığı görülür. Hastanın ayakta çekilen diz filminde kemiklerin denge ekseninin bozulduğu ve eklem kenarlarının inceldiği belirgin bir biçimde saptanır. Hastalığın birincil türünde genellikle dizkapağı kemiğinin eklem yüzeyinde osteofît (kemik çıkıntısı) oluşumu gözlenir. Eklem içinde serbest kemik parçalarına rastlanabilir.

Tıbbi tedavi, öteki artroz türlerinde olduğu gibi ancak geçici rahatlama sağlar ve yalnızca hastalığın başlangıç evrelerinde uygulanır. Belirtiler ortaya çıktıktan ve dizde belirgin biçim bozukluğu oluştuktan sonra ağrının giderilmesi ve ekleme olağan işlevlerini kazandırmak ancak cerrahi tedavi ile sağlanabilir. Cerrahi girişim ile eklemde hareketi sınırlayan ve ağrı yapan tüm ölü dokular çıkarılır ya da uyluk ve kaval kemiklerinin denge ekseni düzeltilerek yükün diz eklemine sağlıklı bir şekilde dağılması sağlanır. İlk geliştirilen cerrahi girişim yöntemlerinden "keiloplasti de eklem İçindeki kemik kırıntıları, bozunmuş menisküs, uyluk ve kaval kemiği yüzeylerini zedeleyen osteofitler, eklem kıkırdağında yıkıma uğramış alanlar çıkarılır. Dokuların bozunması ileri düzeydeyse kaval kemiğinin eklem yüzeyi çıkarılarak açıkta kalan kemik bu bölgeden alınan yağdokusu ile örtülür. Dİze binen yük eksenini düzeltmek amacıyla osteotomî uygulanır. Bu eksenin bozulmasına yol açan, kaval kemiğine ve öteki kemiklere ilişkin iskelet düzensizlikleri de giderilir. Cerrahi girişim, kaval kemiği üst ucundan başlayıp kemiğin içbükey yüzeyi boyunca devam eden bir keşiden oluşur. Bu girişimle eklem yüzeyleri bütünüyle yatay duruma getirilir ve kesik kemik yüzeyleri arasına hastanın kendisinden ya da başkasından alınan takoz biçiminde kemik parçalan sıkıştırılır. Böylece eklemin doğru bir biçim alması sağlanır. Hasta girişimden sonra 3-4 hafta alçıda tutulur. Ekleme birkaç ay boyunca doğrudan yük bindirilmez. Bu girişim 65-70 yaş üzerindeki hastalarda bile oldukça başarılı sonuçlar verir. Artrodez ve diz ekleminin devre dışı bırakılması girişimleri, ancak diz eklemini tutan bir enfeksiyon durumunda ya da çok genç hastalarda darbe sonrası gelişen artroz olgularda uygulanır.

Günümüzde artroz tedavisinde önemli basanlar elde edilmektedir. Farmakolojik araştırmalann ve yeni cerrahi tekniklerin geliştirilmesi sonucunda yaygın bir hastalık olan artrozun yakın gelecekte daha geniş tedavi olanaklarına kavuşacağı düşünülmektedir.

Sporcu Artrozu

Sporcularda darbeye bağlı artroz gelişimi sık görülür. Artroz doğal olarak en çok kullanılan eklemlerde gelişir. Özellikle önemsenmeyen ancak yinelenen hafif ya da şiddetli darbeler ile ters hareketler eklemleri zamanla aşındırır. Tenisçilerin tipik artrozu dirsek ağnsıyla ortaya çıkar. Bu artroz golf oyuncularında da görülebilir. Ayak eklemlerinin artrozu atletlerde, bisikletçilerde yaygındır ve Aşil kirişi ile ayak tabanında ağrılarla seyreder. Bisikletçilerde hastalığın en çok görüldüğü bölgeler omurga, diz ve bileklerdir. Diz ekleminde artroz futbolcularda, bilekte artroz ise boksörlerde daha yaygındır. Futbolcularda top sürmeye bağlı olarak gelişen ve üst baldırda ağrılarla seyreden kalça artrozu oldukça tipiktir. Otomobil ve motosiklet sporlarıyla uğraşanlarda ve su kayakçılannda omurga artrozu yaygındır. Disk, çekiç ve cirit atanlarda ise hastalık öncelikle omuzlarda ve dirseklerde ortaya çıkar.