Dr Yucel

Gebelik ve Sinüzit

Kafa kemikleri içinde bulunan, iç yüzeyi mukoza ile örtülü hava dolu boşluklara sinus, bunların iltihabına ise sinuzit denir. Sinuzit, toplumda sık şikayet nedeni olan baş ağrısının sebepleri arasındadır. Çoğunlukla ilaçlarla, bazı durumlarda ise cerrahi müdahale ile tedavisi mümkündür.

Kafa kemikleri içinde dört çift sinus vardır. Birer çifti yanak kemiklerinde ve alın kemiğinde, diğer iki çift ise kafa kemiklerinin daha iç kısımlarında bulunur. Yanaklarda bunan sinusler piramit şeklindedir ve bir duvarı sert damak ve bazı dişlerle ilişkili olduğu için önemlidir. Diğer sinusler, çevrelerinden geçen kafa sinirleri ve göz etrafı ile yakın konumdadırlar. Bu nedenle iltihaplanması halinde ciddi komplikasyonlara yol açabilirler.

Kafa kemiği içindeki bu hava dolu sinuslerin, konuşurken ses rezonansını sağlamak, solunan havanın akciğerler için uygun hale gelmesine yardımcı olmak (havayı ısıtmak, soğutmak, nemlendirmek, temizlemek), kafatasının ağırlığını azaltmak, ani burun içi basınç artışlarında tampon görevi görmek gibi görevleri vardır.

SİNUZİT NASIL OLU?UR?
Sinuslerin normal fonksiyonunu görebilmesi için havalanması ve içindeki mukusun (sümüksü maddenin) düzenli olarak atılması-değiştirilmesi gerekir.

Sinuslerin içi, solunum yolunu döşeyen hareketli kirpiksi uzantılı hücrelerden oluşan epitel doku ve mukus üreten hücreler ile döşelidir. Epitelin üzerini ise mukus tabakası örter. Sinusler bir delikle burun iç-yan duvarına açılırlar. Hareketli kirpiksi uzantılar, üzerlerini örten mukus tabakasını hep aynı yöne hareketleriyle iterler. Hareket yönleri ise sinuslerin burun yan duvarına açılan deliğe doğrudur. Bu şekilde sinuslerin içi mukus ile dolmaktan kurtulmuş ve temizlenmiş olur.

?ayet sinus çıkışını tıkayan bir hadise, mukusun yapısında bozulma veya kirpiksi uzantıların hareketini engelleyen bir durum hasıl olursa, sinusların boşalması ve havalanması zorlaşır. Oksijensiz kalan ortamda kirpiksi uzantılar ve epitel hasar görür. Mukusun atılışı bozulur. Ortamın asiditesi değişir, mukus koyulaşır. Böylece mikropların kolayca yerleşebileceği bir ortam oluşur ve iltihap gelişir.

İltihap ve ödem ile sinus mukozası daha da kalınlaşarak sinus çıkış deliğinin tıkanıklığını artırır. Tıkanıklığın artışıyla birlikte kısır döngü devam eder. Tedavinin yapılabilmesi için bu kısır döngünün kırılması gerekir.

Kısır döngüyü başlatabilecek veya oluşumuna katkıda bulunabilecek bazı durumlar şunlardır: Alerjik rinit, astım, kirpiksi çıkıntıların aktivitesini zedeleyebilecek soğuk ve kuru hava, bağışıklık sistemi bozuklukları, burun polipi vb...

SİNUZİTİN BELİRTİLERİ NELERDİR?

Başa ğrısı: Genellikle yüz bölgesinde, burun köküne yakın bölgelerde ve göz çevresinde yoğunlaşır. Ağrı, etkilenen sinusün bulunduğu bölgeye göre yerleşim gösterebilir.
Burun tıkanıklığı: Hasta, sinuzit nedeniyle veya sinuzitin altında yatan sebep dolayısıyla burun tıkanıklığından yakınır.

Burun ve geniz akıntısı: Alerjik durumlarda su gibi beyaz burun akıntısı mevcutken, olaya bakterilerin eklenmesiyle sarı yeşil, koyu kıvamda burun-geniz akıntısı oluşur.
Ayrıca koku alamamak, ağız kokusu, ateş olabilir. Geniz akıntısının boğazda yaptığı tahrişle öksürük, boğazda yanma hissedilebilir.

Altta yatan alerjik bir hastalık varsa, burunda kasıntı, gözlerde sulanma olabilir. Özellikle çocukların geceleri ağzı açık uyumaları, horlamaları sinuzitin habercisi olabilir.

SİNUZİTİN TÜRLERİ

Akut Sinuzit: Belirtilerin 8 haftadan kısa sürdüğü sinuzit biçimidir. Başlıca belirtisi ağrıdır. Burun tıkanıklığı-akıntısı, ateş, koku almada bozukluk görülebilir. Genellikle virüsler olayı başlatır ve iltihap oluşumuyla sinus çıkış deliği tıkanır ve bakterilerin yerleşimi için uygun ortam oluşur. Akut sinuzit genellikle ilaç tedavisi ile iyileşir ve kalıcı mukoza hasarı bırakmaz.

Kronik Sinuzit: 8 haftadan uzun süren belirtilerin olduğu sinuzit biçimidir. Belirtileri akut sinuzitten daha hafiftir. Uzun süreli öksürük ve geniz-burun akıntısı şikayetler arasındadır. İlaç tedavisine rağmen mukozal değişiklikler normale dönmez.

TANI NASIL KONUR?

Hastanın anlattığı belirtiler, titiz muayene ve radyolojik bulgular ile hastalığın tanısı konur.
Direkt kafa röntgeni tanıyı doğrular, fakat tek başına sinuzitin olmadığı sonucunu vermez. Tedavinin takibinde faydalı olabilir. Burun endoskopisi, burun içinin ışıklı aygıtlarla direkt olarak görülebildiği bir yöntemdir. Bugün sinuzit tanısında en değerli radyolojik yöntem ise bilgisayarlı tomografidir.

TEDAVİ

Sinuzit tedavisinde öncelikle altta yatan sebebi ortadan kaldırmak gerekir. Ortam kuru ise nemlendirmek yardımcı olabilir.

Enfeksiyonun kontrolü amacıyla en az 10 gün uygun antibiyotik kullanılır. Mukoza ödemini azaltıp kısır döngüyü kırmak amacıyla dekanjestan adı verilen burun sprey veya damlaları kullanılabilir. Ancak bunlar uzun süreli kullanıldığında şikayetlerin geri dönmesine neden olurlar. Bu nedenle 5 günden fazla kullanılmamalıdırlar. Ayrıca cerrahi gereken durumlarda bugün endoskopik girişimlerle başarılı sonuçlar alınabilmektedir.

Sinuzit tedavi edilmediği takdirde, iltihap çevre dokulara ve hatta beyin içine yayılabilir. Özellikle göz çevresiyle yakın ilişki içindeki sinuslerin iltihabında, aradaki kemik dokuların zedelenmesiyle, göz çevresinde ödem, gözün ileri itilmesi, göz hareketlerinde kısıtlılık, görme kaybı oluşabilir. İltihabın gerek kan, gerekse direkt yayılımıyla beyine ulaşması, beyin apsesi, beyin dış zarlarında apse, menenjit gibi çok ciddi sorunlar doğurabilir.

Böylesi ciddi rahatsızlıklara meydan vermemek için sinuzitin tedavisi geciktirilmemelidir.

Gebelikte sinüzit tedavisi tapılırken mutlaka gebelikte kullanılması uygun olan ilaç tedavisi seçimleri ve kadın hastalıkları ve doğum hekiminin önerileri de dikkate alınması gerekir

Dr Yucel

Gebelik ve diyabet

DM ve gebelik birlikteliği oldukça sıktır. Her 200 gebelikten birinde pregestasyonel DM (gebelik öncesi diabet) olduğu, Ek olarak her 200 gebe kadından 5'inde gestasyonel DM (gebelik seyri sırasında diabet) geliştiği tahmin edilmektedir. İnsülinden önce diabetiklerin gebe kalması çok nadir bir olaydı ve sonucu genellikle üzücü idi. Williams (1909): Maternal mortalite % 30, Fetus kayıp hızı % 65. Günümüzde perinatal mortalite % 3-5 (genel popülasyondan % 1-2 daha fazla), majör konjenital anomali insidansı % 6-12 (genel popülasyonun 3-4 katı).

FİZYOLOJİ

Gebede fizyolojik süreç ikiye ayrılır.Gebeliğin ilk yarısı anabolik fazdır. Bu faz artmış beta hücre aktivitesi ve insülin salınımına yol açan artmış östrojen ve progesteron üretimiyle ilgilidir. İnsülin üretimindeki artma, sonuçta glikojen ve yağın depolanmasına yol açar. Plasentadan glukozun serbest difüzyonundan dolayı fetusa doğru olan bir akım vardır ve bu, gebelikte gözlenen maternal düşük AK? düzeylerini açıklar. Aminoasitler de kolayca plasentadan transport edilebilirler. Özellikle glikoneogenezde çok önemli olan alanin’in artmış transportu maternal hipoglisemiye katkıda bulunur.

Gebeliğin ikinci yarısı ise, katabolik fazdır. Bu dönemde human plasental laktojen (HPL) giderek artan miktarlarda salınır. Bu hormon insülin etkimesini engelliyerek, insülin direncinde artışa neden olur. Gebelikte insülin reseptör sayısında azalma olmaz, direnç muhtemelen postreseptör bir bozukluğa bağlıdır.

FİZYOPATOLOJİ

Diabetik olmayan kişide insülin üretimindeki artma ile direnç kolaylıkla kırılabilirken, sınırlı veya hiç insülin rezervi bulunmayan diabetik hastada hiperglisemiye yol açar. Normal koşullar altında yeterli insülin sağlayabilen, fakat gebeliğin artan insülin direncini karşılayamayan kadında, gestasyonel diabet oluşur. Artan HPL düzeyine ek olarak kanda trigliserid, serbest yağ asitleri, serbest kortizol miktarı da artar ve insülin direnci ve hiperglisemiye katkıda bulunur. Lipoliz ve hiperglisemiye artan eğilim ile birlikte, keton üretiminde de artma gözlenir.

GEBELİKTE DİYABETOJENİK FAKTÖRLER

Diyabetojenik Plasenta Hormonları


Human Plasental Laktojen

Östrojen

Progesteron

Diğer Faktörler


Prolaktin

Kortizol

İnsülin Yıkımı


Plasenta Enzimleri

WHİTE SINIFLAMASI


Klas A: Anormal GTT. Asemptomatik. Yalnız diyet normoglisemiyi sağlayabilir

B: Erişkinlerde başlayan ( > 20 yaş)ve kısa süreli (< 10 yıl)

C: Erken başlayan ( < 19 yaş) ve uzun süreli (10-19 yıl)

D: 10 yaş altında başlayan veya çok uzun süreli ( > 20 yıl) veya minimal vasküler hastalık belirtisi (background retinopati)

F: Renal hastalık

R: Proliferatif retinopati

RF: Renal hastalık ve retinopati

H: Aterosklerotik kalp hastalığı

T: Renal transplantasyondan sonraki gebelik


DİABETİK HASTADA GEBELİK KOMPLİKASYONLARI


Spontan abortus

İntrauterin fetal ölüm

Gebeliğin hipertansif bozuklukları

Maternal piyelonefrit

Hidramnios

Preterm eylem

Konjenital anomali

Nöral

Kaudal regresyon

Spina bifida

Anensefali

Kardiyak

Renal

Fetal makrozomi

Hipoglisemi

Hipokalsemi

Doğum Travması

Akut Solunum Zorluğu

Pregestasyonel DM'ta embriyo konsepsiyon anından itibaren annedeki metabolik ortamdan etkilenmekte, gebeliğin ikinci yarısından sonra gelişen gebelik diabetinde ise annenin metabolik ortamının embriyonel gelişmeye etkisi olmamakta ve bu nedenle konjenital anomaliler GDM'da daha az görülmektedir. Ancak her iki diyabet tipi de gebeliğin ikinci yarısından doğuma kadar olan sürede fetüsün büyüme ve gelişmesini olumsuz olarak etkileyebilmektedir.

Diabetle seyreden gebeliklerdeki fetal sorunların diabetik annedeki hiperglisemi ve ilişkili metabolitlere bağlı olması nedeniyle annede konsepsiyon öncesinden başlayarak tüm gebelik boyunca K? ayarının çok iyi yapılması gerekmektedir. Tüm diabetik gebelerde her zaman optimal K? kontroluna ulaşılamadığı bir gerçektir. Ancak metabolik kontrolde elde edilecek her olumlu gelişme, komplikasyon açısından önemli olan glisemik eşik değerleri düşürerek fetüs açısından yine de yararlı olacaktır.

Roversi tüm gebelik boyunca insülin dozlarını K? düzeyini hipoglisemi semptomları sınırında tutacak şekilde ayarlamış ve perinatal mortalite hızını % 3.6 olarak bildirmiştir.

METABOLİK KONTROLÜN KLİNİK UYGULAMASI


Optimal kontrol için K? günde dört kez ölçülmelidir:

açlık

öğle yemeği öncesi

akşam yemeği öncesi ve

yatma zamanı

IDDM gebeler haftada bir kez üç ek ölçüm daha yapmalıdır; bu, her üç ana öğünden ikişer saat sonra olmalıdır.

Semptom olmamasına rağmen saat 03 ölçümleri noktürnal hipoglisemiyi ekarte etmekte kullanılır.

Bir çok çalışma; KAN ?EKERİNİN BİREY TARAFINDAN AYARLANMASI 'nın hastanın diyabet bilgisini ve kontrol becerisini artırdığı, hastanede kalış süresini kısalttığı ve glisemik kontrolu iyileştirdiğini göstermiştir.

GLİKOLİZE HEMOGLOBİN


HbA1c dört altı hafta arasındaki retrospektif glisemik kontrolü gösterir.

Hemoglobinopatilerde sınırlı kullanıma sahiptir.

Orak hücreli anemideki hemoglobinin yapısal değişikliği sonucu, elektroforetik HbA1c'nin değer olarak az görünmesine yol açar.

Ayrıca talasemide Hb F'in HbA1c ile aynı hızda bulunması, HbA1c'nin konsantrasyonunun fazla görünmesine yol açar.

HbA1c düzeyi gestasyonel diabet için tarama testi olarak ve yenidoğanın doğum ağırlığını tahmin etmek için kullanılamaz. Fakat bunun yanında avantajları;

K?'ndeki ani değişikliklerden etkilenmez.

Kan düzeyi, 4-8 haftalık glisemik kontrolun iyi veya kötü olduğunu gösterir.

HbA1c'nin erken gebelik haftalarında yüksek olması, konjenital anomali riskinin yüksek olduğunu gösterir.

II. ve III. trimesterde yüksek HbA1c düzeyleri perinatal ölüm, neonatal hipoglisemi ve makrozomi insidansının artması ile doğru orantılıdır.

EGZERSİZ

Egzersize olan metabolik yanıtlar bireyin egzersizin başındaki metabolik durumu ile değişeceği için egzersiz uygulanacak kişilerde K?‘i çok sıkı takip edilmelidir. Egzersiz, insülin düzeyini düşürdüğü için, önceden ketoasidoz varsa, onu daha da kötüleştirir. Bundan dolayı egzersizden önce insülini azaltmak önerilmez. Diğer yandan insülin fazlalığı durumunda yapılan egzersiz hipoglisemiye yol açabilir. Bu problem özellikle gebeliğin ilk yarısında, maternal dolaşımdan fetal dolaşıma glukoz çekilmesi ile daha da belirgin olabilir.


Egzersize bağlı hipoglisemi şu şekilde giderilebilir:

İnsülin aktif olarak egzersiz yapan vücut bölgelerine enjekte edilmez.

Karşı düzenleyici hormon salınımını engelleyecek ilaç (B-bloker gibi) alınmaz.

Özellikle gebeliğin ilk yarısında ve insülinin maksimum etki zamanında, uzayan ve zorlu egzersiz yapılmaz.

Hipoglisemiye karşı düzenleyici yanıt yokluğunda egzersizden kaçınılır.

Egzersiz öncesinde yüksek protein içeren (süt gibi) ara öğün alınır.

Yürüme ve bisiklete binme gibi, hafif veya orta derecedeki egzersiz, IDDM hastalarında müsküler glukoz uptake'ini artırarak postprandial glukoz artışını önler. Egzersiz vaskülopatili hastalarda kontrendikedir. Çünkü egzersiz sırasında zaten bozulmuş olan kan akımı daha da bozulacaktır.

PREGESTASYONEL DİABET


Diyabetik gebenin tedavisini

iç hastalıkları uzmanı

endokrinolog

diyabetolog

jinekolog

oftalmolog

pediatri uzmanı

neonatolog

diyet uzmanı

diyabet eğitim hemşiresinden oluşan bir ekip üstlenmelidir.

İNSÜLİN TEDAVİSİ

Jovanoviç, gebelikte insülin gereksiniminin; n 0.7 Ü/kg/gün'den ortalama 0.3 Ü artış ile 1.0 Ü/kg/gün'e çıktığını saptamıştır. Obez hastalardaki artış miktarı 0.5-0.7 Ü/kg/gün'dür.

Klasik İnsülin Tedavisi


Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)

Akşam yemekten önce total dozun 1/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 1:1)

Daha sonraki doz ayarlamaları, her bir komponente karşı gelen glukoz değerlerine göre yapılır. Tedavide önce NPH, daha sonrasında regüler insülin dozu ayarlanır. Her seferinde total dozun % 20'si geçilmez. Yanıt 48 saat içinde çıkmalıdır.

Üçlü İnsülin Tedavisi


Sabah kahvaltıdan önce total dozun 2/3'ü yapılır (NPH ve regüler oranı 2:1)

Akşam yemekten önce total dozun 1/6'sı yapılır (Regüler).

Gece yatmadan önce total dozun 1/6'sı yapılır (NPH).

Çoklu Günlük İnsülin Tedavisi


İnsüline yeni başlayanlarda 0.6-0.7 Ü/kg ile başlanır.

Her öğünden önce regüler insülin yapılır.

Kahvaltıdan önce total dozun % 30'u yapılır.

Öğle yemeğinden önce total dozun % 22.5'u yapılır.

Akşam yemeğinden önce total dozun % 22.5'u yapılır. Ayrıca;

Gece yatmadan önce total dozun % 25'i kadar NPH insülin yapılır.

Bu tedavi şekli ile çok daha iyi bir glukoz kontrolü sağlanır.

Devamlı Sc İnsülin Enjeksiyonu


Sc kateter vasıtası ile mikroboluslar halinde insülin infüze edilir. Boluslar arası çok kısa olduğu için, buna devamlı infüzyon denir. İnfüzyon yeri her 48 saatte bir değiştirilir. Her öğünden önce bir ek doz yapılır. Oldukça pratiktir, glisemik kontrolü çok iyi sağlar ve postprandial hiperglisemiyi engeller.

Dezavantajları:

Kullanacak kişinin kültürlü ve iyi eğitimli olması gerekir.

Devamlı hekim gözetiminde olmalıdır. Ciddi hipoglisemi, cilt infeksiyonu, abse, pompa yetmezliği, kateter tıkanması yapabilir.

Gün boyunca hedeflenen K? değerlerine ulaşmak için yoğun insülin tedavisi (multipl enjeksiyon veya insülin pompası) tercih edilen bir seçenektir. Uygulanan diabetik diyet anne ve fetüsün beslenmesi için yeterli olmalıdır. Üç ana, üç ara öğüne bölünmüş olarak gıda alınması K? kontrolü üzerinde olumlu etki sağlar.
TAKİP (Göz)


Eğer retinal lezyon işareti varsa veya son oftalmolojik incelemeden sonra 6 ay geçmişse, tekrar bir değerlendirme yapılmalıdır.

Oftalmolojik değerlendirme, en azından gözdibi ve biyomikroskop incelemesi ve tonometriyi içermelidir.

Proliferatif retinopati tedavi edilmeli ve konsepsiyon öncesinde durdurulmalıdır, çünkü gebelikte progressif olarak daha kötüleşir.

Oftalmolojik değerlendirme her trimesterde en az iki kez yapılmalı ve gerektiğinde FFA çekilerek laser tedavisi uygulanmalıdır.

Eğer diabetik tablo kontrol altında ise background diabetik retinopati gebelik boyunca nadiren ilerler.

Takip (Renal)


Diabet damarları etkilediği için renal fonksiyon değerlendirmesi çok önemlidir. Bu, gebelikten önce yapılmalı ve gebelikte tekrarlanan değerlere referans olmalıdır.

24 saatlik idrarda kreatinin klirens hızı,

total üriner protein miktarı hesaplanmalıdır.

Eğer ilerlemiş nefropati (ve/veya retinopati) varsa, hastaya gebe kalmaması önerilebilir.

Anılan değerler her trimesterde bakılmalı ve renal fonksiyonlar bozulduğunda ve hipertansiyon geliştiğinde daha sık bakılmalıdır.

Takip (Nöropati)


Nöral fonksiyonlar ayrıca gebelik öncesinde değerlendirilmelidir.

Diabetik gastroparezi, glisemik iniş çıkışların kontrolünü zorlaştırır.

Periferik nöropatinin gebelikte önemi yoktur, fakat derin tendon reflekslerinin yokluğu preeklampsi gelişen hastada hiperrefleksinin gösterilmesini zorlaştırır.

Takip


İlk ziyarette rutin laboratuar değerlendirmesi (Hb, TİT, idrar kültürü) yapılmalıdır.

Asemptomatik bakteriüri bile tedavi edilmelidir. Çünkü bu piyelonefrite ve sonradan ketoasidoz ve intrauterin fetal ölüme yol açabilir.

Bundan dolayı her trimesterde rutin idrar kültürü yapılmalıdır.

Ketoasidoz ve ketozis engellenmelidir.

Tek başına ketozisin 5 yaşına kadar takip edilmiş ve intrauterin yüksek ketozise maruz kalmış çocuklarda, öğrenme ve davranma zorluklarına yol açtığı görülmüştür.

Bu komplikasyonun engellenmesi için insülinin gerekli zamanlarda ve gerekli miktarda alınması sağlanmalı ve enfeksiyöz nedenler giderilmelidir.

Antenatal muayene 34. gebelik haftasına kadar iki haftada bir, daha sonra her hafta yapılmalıdır.

USG gebelik boyunca en az üç kez yapılmalıdır.

Fetüs, 34. haftadan sonra her hafta non-stres ve gerekirse stres testi ile, doğum eylemi sırasında ise sürekli kardiyotokografi ile izlenmelidir.

DO?UM


Normal koşullarda diabetik gebede doğum, zamanında ve vajinal yolla olmalıdır. Diyabet sezeryan için mutlak bir endikasyon değildir.

Doğum eylemi sırasında metabolik kontrol iv GİK infüzyonu ve sık K? ölçümü ile sağlanır. Doğum eylemi sırasında annenin insülin gereksinimi hızla azalır, hipoglisemilere dikkat edilmelidir.

Gik İnfüzyonu


Başlangıç olarak (GİK solüsyonu): 500 cc % 10 Dextroz + 20 Ü kristalize insülin + 20 mEq KCl çözeltisi 100 ml/h hızla verilir.

B-adrenerjik agonistler, ritodrin veya glukokortikoid kullanımı insülin ihtiyacını artırır.

Plasentanın doğumu ile birlikte GİK solüsyonu durdurulmalıdır.

Doğumdan hemen sonra bebeğin yeni doğan yoğun bakım ünitesinde izlenmelidir. DAÇ'nda hipoglisemi tanı ve tedavisi önemlidir. Doğumu takiben 30 dk içinde çocukta K? ölçülmeli, hipoglisemi varsa 72 saate kadar izlenmelidir.

Postpartum İnsülin Dozunun Ayarlanması


Postpartum dönemde plasentanın uzaklaşması ile insülin karşıtı bir çok hormonun anne dolaşımından çekilmesi sonucu, insülin gereksinimi aniden azalır. Bu nedenle bu devrede hipoglisemiyi önlemek önemlidir, bundan dolayı kısa etkili insülin kullanılmalıdır.

Doz hastanın gebelik öncesi kullandığı total insülin dozunun 1/2'si olarak devam ettiirilir. Uygun aralıklarla K? profili çıkartılarak insülin miktarı ayarlanır. Hastanın insülin dozu ancak postpartum 1.- 2. haftalarda düzene girer.

DİABETİK KADINDA GEBELİK KONTRENDİKASYONLARI


Mutlak Kontrendikasyonlar

Ağır nefropati

Ağır iskemik kalp hastalığı

Tedaviye yanıt vermeyen proliferatif retinopati

Relatif Kontrendikasyonlar

35 yaş üzerinde ve 20 yaşın altında olan Tip I diyabetli hastalar

Metabolik kontrolün bozuk olması (HbA1c > % 10)

Gebeliğin başlangıcında ağır diyabetik ketoasidoz gelişmesi

KONTRASEPSİYON


Kontrasepsiyon yöntemi etkin ve emin olmalıdır.

Gençlerde vasküler komplikasyonu, dislipidemisi ve hipertansiyonu olmayan olgularda oral kontraseptifler (düşük doz östrojen/progesteron veya düşük doz progesteron) kullanılabilir.

Vasküler hastalık, özellikle hipertansiyonu ve dislipidemisi olan olgular diğer yöntemleri (intrauterin araç, bariyer yöntemleri) uygulamalıdır. Sık vajinal infeksiyon varlığında intrauterin araç kontrendikedir.

Yeterli sayıda çocuğu olan olgularda cerrahi sterilizasyon uygulanabilir.

Gebelik planlandığında en az iki ay süre ile optimal metabolik kontrol sağlandıktan sonra kontrasepsiyon bırakılmalıdır.

Diabetik kadının erken dönemde (diabetik komplikasyonlar gelişmeden) çocuk sahibi olması ve az sayıda çocukla yetinmesi arzu edilir.

Hastalara adet gecikmesi gibi gebelik işaretleri belirmeye başlayınca hemen başvurmaları önerilir. Gebeliğin gerçek süresinin tayin edilmesi, sonradan erken veya postmatür doğumu engelleyeceği gibi, intrauterin büyüme geriliğini de tespitte kolaylık sağlayacaktır.

GEBELİK DİABETİ (GDM)


Gebelik seyri sırasında oluşan veya ilk kez gebelikte saptanan değişik derecedeki karbonhidrat intoleransıdır.

Sıklıkla doğumdan hemen sonra kaybolur. Bu olgular daha sonraki yıllarda diyabet gelişimi yönünden yüksek risk grubundadır.

GDM semptomları genellikle hafiftir veya yoktur, anne açısından hayati önem taşımaz.

Var olan hiperglisemi fetal morbidite artışına yol açar.

Bu nedenle GDM tedavisinin amacı, saptandığı andan doğuma kadar K?'nin normal düzeylerde tutulmasıdır.

GDM olgularının saptanması, obstetrik kontrolün önemli bir parçasıdır.

TANI


Bütün gebe kadınların glikoz intoleransı yönünden taranması gereklidir.

Çünkü tarama için klasik endikasyonların aranması olguların saptanmasında yetersiz kalmaktadır.

Eğer gebelik sorunsuz geçiyorsa ve gestasyonel diyabet riski çok yüksek değilse ADA’nın önerdiği şekilde 24. ve 28. gebelik haftaları arasında glukoz testi uygulanabilir.

Glukoz Testi


Günün herhangi bir saatinde 50 g glukoz ile yükleme yapılır.

1 saat sonra venöz kan örneği alınır.

> 140 mg/dl olan K? değeri (+) kabul edilir ve kuvvetle gestasyonel diyabeti gösterir.

Bir sonraki adım OGTT olacaktır.

3 Saatlik OGTT


Test , gece boyunca süren bir açlık dönemi sonrası sabah yapılır.

AK? düzeyi için kan örneği alındıktan sonra 100 g oral glukoz verilir.

Ancak hastada diyabet belirti ve bulguları varsa, gebeliğin hangi döneminde olursa olsun test hemen uygulanmalıdır.

Bu belirti ve bulgular


poliüri,

polidipsi,

noktüri,

tekrarlayan vajinal infeksiyonlar,

kilo alamamadır.

Gestasyonel diyabet açısından yüksek risk altındaki gebeler özel ilgi ve erken müdahale gerektirir.


obez ve fazla tartılı kadınlara,

ailesinde diyabet öyküsü bulunanlara,

özel bir neden olmaksızın düşük veya ölü doğum öyküsü olanlara,

4.5 kg veya üzerinde kiloda bebek doğuranlara,

bir önceki gebelikte gestasyonel diabeti olanlara,

hipertansiyon veya hiperlipidemisi olanlara,

anomalili bebek doğuranlara,

30 yaş ve üzerinde olanlara özellikle dikkat etmelidir.

Bu hastalara ilk muayenede glukoz testi mutlaka yapılmalıdır. HbA1c ve früktozamin ölçümlerinin GDM için duyarlı tanı yöntemi olmadıkları gösterilmiştir.

DİYET

GDM tanısı alan tüm olgulara diyet önerilir. Diyet tedavisi ile;


Normogliseminin sağlanması,

Annede uygun ağırlık artışı (gebelik boyunca 9-12 kg),

Fetüsün yeterli gelişimi,

Açlık ketonürisinin önlenmesi

amaçlanır.


Açlık (105 mg/dl) ve postprandial 2. saat (120 mg/dl) hiperglisemisi olan GDM'li olgularda intrauterin ölüm ve neonatal mortalite yüksektir. Tedavi ile açlık ve postprandial K? değerleri normal seyreden GDM olgularında perinatal mortalite normal gebe popülasyonundan farklı değildir.

TEDAVİ


Plasentadan geçmeleri ve olası yan etkileri nedeniyle tatlandırıcıların gebelikte kullanımı önerilmemektedir.

Diyetle AK? 105 mg/dl ve/veya postprandial 2. saat K? 120 mg/dl değerleri sağlanamıyorsa, insülin tedavisi başlanır.

Etkin tedavi için evde, kendi kendine glukometre ile K? izlemi gereklidir.

Tedavide yalnızca insan insülini kullanılmalıdır.

Gebelik sırasında OAD ilaçlar kesinlikle kullanılmaz.

Tüm GDM ve pregestasyonel diyabetli olgularda laktasyon özendirilmelidir. Doğumdan sonra olguların çoğunun K? normale döner. GDM'lı olguların yaklaşık % 25-30'unda 20 yıl içinde diabet geliştiği göz önünde bulundurularak, olgular izlenmelidir. GDM olgularında sonraki gebeliklerde GDM'nın tekrarlama riski yüksektir.

GENETİK DANIŞMANLIK


Tip I diabetli annenin çocuğunda Tip I diabet riski % 1-2 dolaylarındadır. Baba Tip I diabetliise risk % 6, her iki ebeveyn Tip I diabetli olduğunda çocuktaki risk % 30'dur.

Anne ve babadan birisi Tip II diabetik ise, çocuktaki Tip II diabet riski % 15-20, her ikisi Tip II diabetli olduğunda risk % 65-75'dir.

Genetik danışmanın görevi gebeliğin, metabolik kontrolün sağlandığı bir dönemde planlanmasını önermektir.

Dr Yucel

Gebelikte Seyahat

Hamilelik sırasında bir mola vermek harika bir fikir,bulunduğunuz yerden uzakta geçireceğiniz birkaç gün sizi çok rahatlatacaktır. Tek yapmanız gereken bu seyahate çıkmadan önce doktorunuz ile görüşüp güvenliğiniz için neler yapmanız gerektiğini öğrenmek. Seyahate karar verdiğinizde bulunduğunuz yere en yakın hastanenin nerede olduğunu öğrenin. Ayrıca tıbbi dosyanızın bir fotokopisini yanınızda bulundurmak iyi bir fikirdir.

Uzun turlar ve farklı bölgeler (çok sıcak veya soğuk) sizi yorabilir. Hamileliğin zaten fiziksel aktivitenizi azaltacağını düşünerek, sizi daha az yoracak daha dinlendirici yerler seçin. Bazı hekimler hamileliğin erken dönemlerinde düşük tehlikesi olabileceğinden, ve hamileliğin son haftalarında doğum yaklaştığından seyahati önermeyebilirler.

Araba veya uçak seyahati

Araba seyahatlerinizde sık mola vererek, tren seyahatlerinizde oturduğunuz yerden sık kalkıp kısa bir yürüyüş yaparak kan dolaşımınızın düzenlenmesine yardımcı olmalısınız. Yolculuklarınızda sık tuvalet ihtiyacınızı hatırlayarak tuvalete yakın yerleri tercih edin. Bu yolculuklarda emniyet kemerinizi takmayı unutmayın. Bu sarsıntılarda bebeğinize gelebilecek zararları önleyecektir.

Uçak ile seyahat

Eğer uçak yolculuğu yapacaksanız, uçak şirketinin hamile yolcular için olan tüm uygulamalarını öğrenin. Hamileliğinizin 28-36 haftalarında bu yolculuk için doktorunuzdan bir sakınca olmadığına dair belge almanız gerekecektir. 36. haftadan sonra ise muhtemelen uçuşunuza izin verilmeyecektir. Hamile kadınlar için basınçsız kabinleri olan küçük uçaklarla uçmak uygun değildir. Çünkü basınç değişiklikleri su keselerinin erken patlamasına neden olabilir. Uçak yolculuklarında bol sıvı alın. Uçarken vücudunuz daha kolay su kaybedip dehidrate olabilir.

Tropik bölgelere seyahat

Genelde malarya (sıtma) açısından risk taşıyan tropik bölgelere gidilmesine izin verilmez. Bu hem anne hem çocuk için riskli olur. Annenin ölü doğum yapma riski artar. Ayrıca hamilelikte sıtma ilaçları zararlıdır.

Aşılama

Hamilelere özellikle canlı virüs aşıları önerilmez. Ağızdan alınan ölü polyo (çocuk felci) aşısı uygulanabilir. Doktorunuz ile aşılamanın tüm ayrıntılarını konuşmalısınız

Dr Yucel

Doğuma Hazırlık Egzersizleri

Normal doğum esnasında "ıkınırken" güçlü bir nefese ve güçlü karın kaslarına ihtiyaç duyacaksınız. Aşağıda karın kaslarınızı güçlendirmek için gebelik döneminde uygulayabileceğiniz egzersizlerle ilgili ayrıntılı bilgiler bulacaksınız.

Karın kaslarını güçlendirici egzersizler:

Bu egzersizleri evinizde veya müsaitse işyerinizde fırsat buldukça uygulayabilirsiniz

Bağdaş kurarak oturma egzersizi-I



Bu egzersizde resimde gördüğünüz gibi yerde otururken bağdaş kurma pozisyonuna geçilir ve bir kaç dakika bu pozisyonda kalınır.

Bağdaş kurarak oturma egzersizi-II



Karın kaslarını güçlendirici etkisi daha fazla olan bu egzersizi uygularken resimde gördüğünüz şekilde ayak tabanlarınızı birbirlerine yaklaştırabildiğiniz kadar yaklaştırın. Avuç içlerinizi şekildeki gibi dizlerinizin alt kısımlarına yerleştirin. Dizlerinizi aşağı doğru çekmeye çalışırken, avuç içlerinizle dizlerinizin hareketini engellemeye çalışın. Her seferinde içinizden yavaşça üçe kadar saydığınız sürede bu işlemi yapın, sonra ara verin. Bastırma-ara verme işlemini giderek artan sayılarda günde iki kez, her seferinde maksimum on kez yapacak şekilde uygulayın.

Stretching (germe egzersizleri, "mekik")

Mekik, karın kaslarını güçlendiren en önemli egzersizdir.



Oturur pozisyonda sırtınızı dikleştirin. Ayaklarınızı ileri doğru uzatın ve iki ayağınızın arasını yaklaşık 20 cm. aralayın. Her iki eliniz birleşik pozisyondayken öne doğru eğilerek kollarınızı önce sol ayağınıza doğru, sonra ayaklarınızın arasına doğru, sonra da sağ ayağınıza doğru yaklaştırın.

Bu egzersizi günde iki ayrı zamanda her keresinde maksimum onar kez olacak şekilde kendinizi alıştırarak tekrarlayın.

Kegel egzersizleri (pelvis tabanı güçlendirme egzersizleri)

Kegel egzersizlerinin amacı pelvis ("çatı") kemiklerinin alt kısmında bulunan kasların güçlendirilmesidir. Böylece bir yandan perine adı verilen bölgede (perine vajina ile anüs arasında kalan kısımdır) bulunan kaslar, öte yandan uretra etrafında bulunan kaslar (uretra idrar yollarının dışa açıldığı deliktir) güçlendirilmiş olur

Kegel egzersizleri sayesinde güçlenen bu kaslar doğum sonrasında da işlevlerini eksiksiz olarak yerine getirebilirler. Böylece normal doğumlar sonrasında oluşması muhtemel "sarkma", "idrar kaçırma" gibi istenmeyen durumlar en aza indirgenir.

Bebeğin başı dış dünyaya çıkarken yukarıdaki kaslar oldukça zorlanırlar ve gerilirler. Bu aşamada yapılacak epizyotomi adı verilen perine kesisi, gerekli durumlarda bu gerilimi azaltmak ve yırtıkları önlemek için oldukça etkilidir. Perine kasları güçlü olan bir anne adayında ilk doğum bile epizyotomi olmaksızın gerçekleşebilir veya en azından açılacak epizyotominin boyutu nispeten ufak olur.

Bu egzersizleri usulüne uygun olarak yaptığınızda perinedeki kaslarındaki gerilmeyi kendiniz azaltmayı öğreneceksiniz.

Uygulama:
Kegel egzersizlerinde çalıştırılan kaslar, aynı anda idrar yapmayı durdurma mekanizmasında çalışan kaslardır. Egzersiz yaparken sanki idrarınızı tutmaya çalışıyormuş gibi, pelvis tabanınızdaki kasları çalıştırın. Bunu tam olarak anlayamadıysanız şunu da deneyebilirsiniz: iki parmağınızı vajinanın girişinden içeri doğru hafifçe sokun. İçerideki parmaklarınızı vajinanızla sıkmaya çalışın. İşte bu yaptığınız işlem Kegel egzersizidir.

Bu egzersizlerin en iyi yönü aklınıza geldiği her zamanda, her yerde dışarıdan fark edilmeden rahatlıkla uygulanabilmesidir.

Kendinizi yavaş yavaş alıştırarak her keresinde kasların kasılmasını yavaş yavaş birden ona kadar saydığınız sürede sıkın (sanki vajinadaki parmaklarınızı giderek artan şiddette sıkıyormuşsunuz, sonra da yavaş yavaş gevşetiyormuşsunuz gibi). Bu işlemi günde üç kez her seferinde maksimum onar kere olacak şekilde tekrarlayın.

Dr Yucel

Doğum İçin Egzersizler

a) NEFES EGZERSİZLERİ:

Özel bir çaba harcamadan nefes alındığında, yani kendiliğinden nefes alındığında, havanın vücudunuza giriş şekline dikkat edilmez. Göğüs ve karın yavaşça ve hafif kalkarlar. Nefes alış şeklinizi gözlemleyin, bir elinizi göğsünüze koyun, diğerini karnınıza. Hangisi daha çok kalkıyor?

?imdi biraz göğüs nefesi egzersizleri yapalım:

Egzersize başlamadan önce derin bir nefes verin. Sonra nefes alarak göğsünüzü şişirin. Bu sırada akciğerler hava ile dolacak ve diaframı aşağıya itecektir. Daha sonra nefesinizi yavaşça üfleyin.

?imdide bir karın nefesi egzersizi yapalım: Bir elinizi göğsünüze bir elinizi karnınıza koyun ve derin bir nefes alın, ama bu nefesi alırken göğsünüz hiç kalkmadan yalnızca karnınızı şişirin. Daha sonra karnınızı olabildiğince içeri çekerek üfleyin. Bu iki nefesi, yani karın ve göğüs nefesini ayırmak önemlidir, çünkü doğumda özellikle göğüs nefesinize hakimiyetiniz size çok yararlı olacaktır.

Doğum için gerekli bazı nefes egzersizlerini birlikte inceleyelim:

Tutulmuş nefes: Derin bir nefes alın ve sonuna geldiğinizde nefesinizi tutun, içinizden ona kadar sayın, sonra havayı ağızdan bırakın. Bu tutulmuş nefes doğum sırasında özellikle bebeğinizi dışarı iterken faydalı olacaktır.

Yüzeysel küçük nefes: Hafifçe ve çabucak, ses çıkarmadan nefes alıp verin. Yalnızca göğsünüzün üst kısmı kıpırdamalı, karın hemen hemen hareketsiz kalmalıdır. Bu nefes ritmik olmalı. Dolayısıyla nefes alma zamanının verme zamanına eşit olmasına dikkat edin. Bu nefesi ağzınızı açık veya kapalı iken yapabilirsiniz. Bu yüzeysel nefes rahim ağzının doğum için genişlemesini sağlayan güçlü kasılmalar geldiğinde işe yarayacaktır.

Büyük sık nefes: Bu kez nefes ritmi hızlanmalı, saniyede tam bir nefes alıp vermek gerek. Ağız yarı açık nefes alın, nefes verin. Bu nefes rahim ağzı genişlemesinin sonunda bebeği iterken ve bebek dışarı çıktıktan sonra kendinizi engellemeniz gerektiğinde çok işe yarayacaktır.

Bu farklı nefeslere hakim olmayı öğrendikten sonra bir doğum provası yapalım. Bebeği dışarı atma sırasında duracağınız pozisyona geçin, yani sırt yastıklarla kalkmış, bacaklar bükülü,uyluklar ayrılmış.

Bu pozisyonda kendinizi şu egzersize alıştırın: Önce bebeği dışarı itmeyi kolaylaştıran nefes tutmayı yapın, hemen ardından bebeği daha fazla itmeyi engelleyen sık sık yüzeysel küçük nefesleri yapın. Doğum sırasında önce bebeği itmek için kendinizi kastıktan sonra, birden çocuğun başı göründüğünde ebe artık “itmeyin itmeyin” diyecektir.

Pratikte şöyle anlaşılacaktır: Tutulmuş nefes, ”nefes alın,tutun,itin itin,itin”. Sonra hemen ardından ”artık itmeyin, ağzınızı açın, nefes alın, verin, alın, verin…”. Tutulmuş nefesten hemen sık nefese geçmek kolay değildir. Bu yüzden çalışmak gerekir. Ancak bu nefes egzersizlerini yaparken arada normal solumanıza dönüp, kendinizi dinlendirmeyi unutmayın.

b) RAHATLAMA YADA GEV?EME EGZERSİZLERİ:

Rahatlamayı yani sinirleri ve kasları tümüyle gevşetmeyi başarmak kolay bir egzersiz değildir. Başarmak için en uygun koşullarda uygulamak gerekir. Dolayısıyla başlangıçta gürültüden uzak olmak için odanızın kapılarını ve pencerelerini kapamakla işe başlayın. Güçlü bir ışık rahatlamayı engeller, perdeleri de çekin. Eğer yatağınız çok yumuşak değilse yatağınıza, yoksa yere uzanın. Bir yastık başınızın altına, bir yastık ayaklarınızın altına, bir yastıkta hafif bükülü dizlerinizin altına yerleştirin. Yapacağınız egzersizin amacı aynı anda vücudunuzun bütün kaslarının gevşemesini sağlamaktır. Bunu başarmak için önce kasılma ile gevşeme arasındaki farkı anlamanız gerekir. Bunun için,vücudunuzun farklı kaslarından önce birini sonra diğerini kasıp gevşeteceksiniz. Yapmanız gerekene konsantre olun ve her hareketi yavaşça yapın. Sağ elden başlayın:yumruğunuzu sıkın, gerilmeyi birkaç saniye koruyun, sonra düzenli olarak bırakın. Aynı şeyi sol el ve kollarla da yapın. Ardı ardına ayak parmaklarını, ayak bileği kaslarını, uylukları kasıp bırakın. Kas kasılmasıyla gevşemeyi ayırt etmeye kendinizi alıştırana kadar kasılmayı her keresinde birkaç saniye tutun.

İlk rahatlama seansınızı bu kaslarınızın bilincine varma işlemine adayabilirsiniz. Sonra gevşemenin ileriki seanslarında vücudun her bir bölümü ayrı ayrı ele alınır. Bir gün kollar, ertesi gün bacaklar,üçüncü gün yüz gibi. Başlangıçta yüzünüzü gevşetmeniz zor olacaktır, çünkü yüzde altmışa yakın kas vardır. Önce hepsini aynı anda kasmayı deneyin: Ağzı ve gözleri iyice kapatın, çeneleri kasın, alnı da unutmayın.

Gevşemeyi başarıp başaramadığınızı şu test gösterecektir. Kolunuzu kastıktan sonra tümüyle gevşetin, sonra birinden kolunuzu kaldırmasını isteyin. Eğer bu kişi hiç bir dirençle karşılaşmadan kaldırabiliyor ve bıraktığında kol cansız bir şekilde düşüyorsa gevşemeyi başardınız demektir. ?imdi vücudunuzun bütün kaslarının gevşemesini aynı anda elde etmeyi deneyin. Derince üç yada dört kez nefes alın. Sonra nefes alırken bütün kaslarınızı, kolunkileri, bacağınkileri, karın kaslarını, yüz kaslarını kasın. Böylece üç yada dört saniye kalın. Sonra tümüyle nefes vererek gevşeyin. Birkaç saniye sonra vücudunuzun tümüyle pörsümüş olduğunu ve yatağa gömüldüğünüzü hissedeceksiniz. Yavaş yavaş büyük bir iyilik sizi saracaktır. Nefesiniz düzenli ve sakin olacaktır. Gevşeme seansından sonra birden kalkmayın,başınız dönebilir. Önce oturun sonra yavaşça kalkın.

Mükemmel bir şekilde gevşemeyi öğrenmek için birkaç gün yeter. Tam bir gevşeme gerçek bir konsantrasyon olmadan elde edilemeyeceğinden, başlangıçta beş dakikadan fazla ayırmayın. Yoksa gevşemek yerine yorulursunuz. Bir süre sonra, günlük gevşeme seanslarından vazgeçemeyeceksiniz. Özellikle hamileliğiniz yüzünden biraz sinirliyseniz sizi dinlendirecektir.Bu egzersizler size sıkıcı gelirse yerini uyku ile doldurabileceğinizi düşünmeyin.Uyku vücudun ve ruhun tam gevşemesi anlamına gelmez. Uyurken endişeleriniz ve gördüğünüz düşler kasılmalara neden olur. Bu rahatlama seanslarını özellikle rahat bir gece geçirmeniz için uyumadan önce akşam yapmanızı öneririz. Rahatlama uykuya en iyi hazırlıktır. Altıncı,yedinci aydan sonra büyüyen karnınız sırtüstü yatarken sizi rahatsız edebilir, bu nedenle egzersizinizi sol tarafınıza yatarak yapabilirsiniz.