Endometriozis



Endometirozis sık karşılaşılan ve üreme çağındaki kadınları etkileyen bir hastalıktır. Normalde rahim içini örten zar tabakasının olması gereken yer dışında herhangi bir yerde bulunmasıdır. Endometrium dokusu ister rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve progesteron düzeylerindeki yükseliş ve düşüşlere duyarlıdır. Hormonların etkisi ile büyüyen ve kalınlaşan doku, hormonlardaki azalmayla beraber kanayabilir. Rahimin içindeki endometrial dokunun aksine bu hatalı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı yoktur. Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara yerleşebilir. Endometriozis tamamen östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır.

Görülme sıklığı
Endometriozisin tanısı cerrahi olarak konduğu için gerçek görülme sıklığını saptamak mümkün değildir. Bugün için kabul edilen %5-10 oranında rastlanıldığıdır. En sık yumurtalıklarda görülür. Olguların %75'inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas poşu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde görülürler. Nadiren göbek deliği, burun zarı gibi uzak organlarda görülebilir. Literatürde erkeklerde de görülebildiği bildirilmiştir. Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle görülemeyecek şekilde olabileceği gibi 10-15 santimetre gibi çok büyük çaplara da ulaşabilir.
Genel olarak üreme çağındaki kadınlarda görülmekle birlikte her yaş grubunda saptanabilir. Zaman zaman çok genç hastalarda hastanın yaşı nedeni ile endometriozis tanısından uzaklaşılmaktadır. Oysa otopsilerde yenidoğanlarda ve menopozdaki kadınlarda da endometriozis olabileceği görülmektedir.

Endometriozis kötü huylu bir hastalık mıdır?
Endometriozis kendisi kötü huylu bir hastalık değildir. Ancak yapılan çalışmalarda endometriozis hastalarında meme, yumurtalık ve bazı dolaşım sistemi kanserlerinin görülme oranlarında artış saptanmıştır ancak bu kanserler ile endometriozis arasındaki ilişki açık değildir. Bazı araştırmacılara göre endometriozis hastalarında belirli kanser türlerinin fazla görülmesinin nedeni bu hastaların kullandığı ilaçlar olabilir. Benzer şekilde endometriozis hastalarının yakın takip altında olmaları nedeni ile hastalıktan bağımsız olarak gelişen kanser daha erken dönemde tanınıyor olabilir.

Nedeni
Oluşum nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok teori ileri sürülmektedir. En çok kabul gören retrograd menstrüasyon teorisidir. Buna göre adet kanı tüplerden karın boşluğuna kaçar ve içerdiği endometrial dokular burada yerleşerek canlılıklarını korurlar. Bu teori ereklerde görülen endometriozisi açıklamakta yetersiz kalmaktadır. Ayrıca her kadında adet kanı az ya da çok miktarda karın boşluğuna kaçarken neden bazılarında endometriozis gelişip bazılarında gelişmediği de bu teori ile açıklanamamaktadır. Endometriozis gelişimi ile ilgili bir diğer teori de kan yolu ile yayılımıdır ancak bu teori bilimsel çevrelerde yeterli destek görmemiştir. Embryonik yaşamda yer alan bazı hücrelerin zaman içerisinde endometrial hücrelere dönüşebileceği de ileri sürülen oluşum yollarından biridir. Bu teori erkeklerdeki endometirozis olgularını açıklayabilir ancak konu ile ilgili yeterli kanıt yoktur. Son zamanlarda dikkat çeken bir başka teori de bağışıklık sistemindeki bazı bozuklukların bu tabloya neden olabileceğidir.

Patoloji
Erken dönemdeki lezyonlar küçük, yüzeyden kabarık olmayan mavi, siyah renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır. Bu implantlar değişmeden kalabilir, bir süre sonra kendiliklerinden kaybolabilir ya da bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuyu kendilerine çekerek ,yapışıklıklara yol açabilirler. Ortaya çıkan yapışıklıklar anatomik bütünlüğü bozup şikayetlere neden olurlar.
Yumurtalıklarda yerleşen endometriozis her adet döneminde kanayarak kist oluşturur ve bu kist içinde biriken kan zamanla kahverengi, koyu kıvamlı ve yapışkan bir hal alır. Ovelerde yerleşen endometriozise endometrioma ya da çukulata kisti denir.

Klinik
Endometriozis hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin aşırı derecede ağrılı olmasıdır. Ağrının şiddetinde giderek artan bir düzen izlenir. Ağrının nedeni endometriozis odalarından salgılanan prostoglandin adı verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır. Ancak ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi arasında bir ilişki yoktur. Hafif derecede bir endometriozis şiddetli ağrılara neden olabileceği gibi ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif adet sancısı görülebilir hatta hiç ağrı olmayabilir. Bununla beraber sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine işaret edebilir. Ağrı tipik olarak adetten birkaç gün önce başlar ve adet kanaması ile birlikte en üst düzeye ulaşır ve kanama boyunca devam eder. Hatta zaman zaman bu ağrılar ağrı kesici ilaçlara cevap vermeyebilir. Adet sancısı dışında endometriozisde kronik kasık ağrıları ve bel ağrıları da olabilir. Bu ağrılar bacaklara doğru da yayılım gösterebilir.

Endometirozis, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabilir. Bu duruma disparonia adı verilir.
Endometriozis hastalarının çoğunda kanama bozukluğuna rastlanmaz. Ancak adet öncesi görülen kahverengi lekelenme şeklinde kanamalar endometriozis için tipiktir.

Endometriozis hastalarının büyük bir kısmı çocuk sahibi olamama nedeni ile doktora müracaat ederler. Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan kadınların yaklaşık % 10-20 sinde değişik düzeylerde endometriozis bulunmaktadır. Endometriozis ve kısırlık arasındaki ilişki tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Özellikle hafif ve orta derecede endometriozisin kısırlığa neden olup olmadığı tartışmalıdır. Bununla beraber en sık kabul gören teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde bir tür inflamasyona neden olarak bazı maddelerin salınımına yol açtığı ve bu maddelerin de follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz etkilerinin olduğudur. Karın zarından salgılanan bu maddelerin yumurta ve sperm birleşmesi, tubal fonkisyon ve hatta döllenmiş yumurtanın endometriuma implante olması üzerinde de olumuz etkilerinin olabileceği ileri sürülmektedir. Bir başka düşünceye göre ise hafif derecede endometriozis kısırlığa neden olmamaktadır. Bu hastalarda kısırlığın asıl nedeni kötü sperm kalitesi, ovülasyon bozukluğu gibi bilinen başka bir patoloji ya da açıklanmayan infertilite olgularında olduğu gibi bilinmeyen nedenleridir. Endometriozis sadece tabloya eşlik eden ek bir patolojidir.

Öte yandan şiddetli endometriozis kısırlığın bilinen bir nedenidir. Ortaya çıkan yapışıklıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin normal fonksiyonunu bozarak fertilizasyon problemlerine neden olurlar. Yapışıklık olmasa bile çukulata kistleri normal ovülasyonu bozarak ksırlığa yol açabilir.

Tanı
Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur. Yani kesin tanı için cerrahi şarttır. Öyküde endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık problemi de varsa mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır. Laparoskopi sırasında karın zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi oluşumlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı araştırılırken şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir.

Endometriozis tanısında en önemli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir. Ancak ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çukulata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir. Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilir ancak bu kitleler dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir.

Ultrasonografi incelemesinde endometriomadan kuşku duyulan olgularda kanda Ca12-5 adı verilen bir markerin bakılması tanının desteklenmesi açısından önemlidir. Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadar yükselmemektedir.

Evreleri
Endometriozis hastalığın yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve büyüklüğüne göre evrelenir. Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder. Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler arasında direkt bağlantı yoktur.


Tedavi
Endometriozisin kesin ve kalıcı tedavisi yoktur. Uygulanan tedavilerin amacı ağrıyı gidermek ve infertiliteyi ortadan kaldırmaktır. Bu amaçla tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir. Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır. Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur. Hormonal tedavilerde amaç bu iki doğal durumu taklit etmektir. Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir.

Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol hapları kullanılırken, menopozu taklit etmek amacıyla danazol ya da GnRH analoğu adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır. 3-6 ay süren bu tedavide kan östrojen düzeyi doğal menopozda olduğu gibi çok düşük seviyelere inmektedir. Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulanan GnRH analog tedavisi oldukça pahalı bir tedavi şeklidir. GnRH analogları uzun süreli kullanımda kemik erimesi ateş basması gibi menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabileceğinden östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir. Add-back tedavi adı verilen bu durum tezat gibi görülebilir. Ancak amaç kan östrojen düzeyini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır.

Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı gidermede etkili olduğu ancak infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığını göstermektedir. Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez.

Şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir. Özellikle laparoskopik cerrahi tekniklerde yaşanan gelişmeler bu hastaların etkili bir şekilde tedavi edilmelerine olanak sağlamaktadır. Örneğin çukulata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır. Anatomik düzenin yeniden sağlaması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir.
Yardımcı üreme teknikleri
Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde kendiliğinde hamile kalamamış ise bir sonraki seçenek yardımcı üreme teknikleridir. Eğer tüpler açık ise aşılama denenebilir. Aşılamanın da başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulamasıdır. Bu grup hastalarda özellikle büyük çukulata kisti çıkartılmış ise yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir. Ayrıca bilinmeyen bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme oranlarında düşüklük görülebilmektedir.
"Bu yazı Dr. Alper Mumcu'dan ([Linkleri sadece kayıtlı üyelerimiz görebilir.ForumTR üyesi olmak için tıklayınız]) alınmıştır"

Endometrium kanseri rahim kanseri



Endometirum kanseri özellikle son yıllarda gelişmiş ülkelerde artış göstermektedir.Hastalığın %95'i 40 yaşın üzerinde görülür.

Risk Faktörleri
Endometirum kanseri normal, atrofik, ya da hiperplazik endometriumda gelişebilir.Nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte progesteron ile karşılanmamış östrojen ana risk faktörüdür.Bazı kadınlarda ise östrojen ya da hiperplaziden bağımsız olarak oluşur. Genel olarak östrojene bağımlı tümörler daha iyi gidişatlıdır.Diğer risk faktörleri olarak yumurtalıklarla ilgili problemler, şeker hastalığı, hiç çocuk doğurmamış olmak, erken yaşta adet görmeye başlamak, menopoza geç yaşta girmek, kilo fazlalığı, yüksek tansiyon, atipili endometrial hiperplazi sayılabilir. Enteresan olarak sigara endometrium kanseri riskini azaltır.

Belirtiler
Erken evrede pek fazla bulgu vermez. En sık rastlanan yakınma anormal vajinal kanama ve akıntılardır. Kanamaların büyük bir kısmı menopoz sonrası kanamalardır.Hastalık ilerledikçe ağrı ve bası bulguları ortaya çıkabilir.Özellikle menopoz sonrası dönemde bütün kanamalar mutlaka araştırılmalıdır.

Tanı
Endometrium kanserinin kesin tanısı, biopsi ve patolojik incelemeler ile konur.Smear'ın tanıda yeri yoktur. Vajinal ultrasonografi oldukça yardımcı bir yöntemdir. Menopoz sonrası dönemde ultrasonda endometrium kalınlığının 5 mm'den fazla olması biopsi alınmasını gerektirir.Yine endometriumun ultrasonda düzensiz görünmesi habaset lehine olarak yorumlanabilir. Bilgisayarlı tomografi tanı konmuş endometrium kanserlerinde hastalığın yayılımının değerlendirilmesi açısından önem kazanır.

Evreleme ve prognoz
Hastalığın uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesi için hastalığın evresinin yani yayılımının bilinmesi elzemdir. Endometrium kanserinde evreleme klinik değil cerrahi olarak yapılır. Hasta ameliyata alınır rahim ve yumurtalıklar çıkartılır, karın içindeki sıvılardan ve şüpheli alanlardan örnek alınır. Bunların değerlendirilmesi sonucu evreleme yapılır. Bütün kanserlerde olduğu gibi endometrium kanseri evreleri de 1 den 4'e kadar sıralanır. Evre 1 en erken evre 4 ise en ileri evreyi temsil eder. Hastalığın gidişatı, yani prognozu hücrelerin tipine, evresine, yayılım alanlarına, lenf nodu tutulumuna bağlıdır.Son yıllarda bazı genlerin varlığı ya da yokluğunun da prognozu etkilediği öne sürülmektedir.

Tedavi
Uzun yıllardır u kanser türünde tedavi olarak rahim ve yumurtalıkların bir arada çıkartılması uygulanmaktadır.Hastaların büyük bir kısmı Evre 1 de yani olay rahim dışına ulaşmadan yakalandığından bu tedavi yeterli olmaktadır. Eğer risk faktörleri varsa veya şüpheli alanlar görülürse lenf nodları da çıkartılabilir.Bazı yazarlar seçilmiş vakalarda operasyon sonrası radyoterapi önermektedirler.Evre 2 de tümör servikse de yayılacağından prognoz biraz daha kötüdür.Günümüzde geçerli olan tedavi yaklaşımı basit histerektomi, yumurtalıkların alınması ve lenf nodlarından biopsi alınmasıdır.Lenf nodu metastazı yok ise ameliyat sonrası radyoterapi gerekmez. Evre 3 ve 4 vakalarda ise kanserli dokuların tamamının çıkartılması mümkün olmayabilir. Cerrahın tekniği ve tecrübesine göre rahim, yumurtalıklar çıkartılır ve bunlara ilave olarak karın zarı (omentum), barsakların tutulmuş kısımları ve etkilenmiş organlar çıkartılabilir.Bu hastalarda ameliyat sonrası ilave kemoterapi ve radyoterapi gerekir.

Sağkalım
Evre 1 endometrium kanserinde 5 yıllık sağkalım oranları % 90 civarındadır. Bu oran Evre 2 olgularda bir miktar düşüşle %69*83 arasında bulunmuştur. Evre ilerledikçe sağkalım %40lar civarına iner. Nüks olursa bu ilk 2 yıl içinde en fazla oranda görülür. 5 yıldan sonra nüks son derece nadirdir.

"Bu yazı Dr. Alper Mumcu'dan ([Linkleri sadece kayıtlı üyelerimiz görebilir.ForumTR üyesi olmak için tıklayınız]) alınmıştır"

Epizyotomi



Doğum esnasında annenin vajina ve perine bölgesinde meydana gelecek kontrolsüz yırtılmaları önlemek, doğum sonrası mesane ve barsaklardaki sarkmalara engel olmak ve bebeğin başını rahatlatmak için yapılan kesidir. Hastanın durumuna göre orta hat üzerinde (median) ya da yana doğru (mediolateral) olarak yapılabilir. Epizyotomi yaygın olarak uygulanmasına rağmen anlatılan amaçların sağlanıp sağlanmadığı hala daha tartışmalıdır. Epizyo açılmasına rağmen yırtıklar meydana gelebilir veya ileri dönemlerde sarklamar ve buna bağlı idrar tutamama şikayetleri görülebilir. Ağrı ödem ve hematom ile enfeksiyon komplikasyonları epizyoyu takiben görülebilir. Genelde lokal anestezi altında ya da epidural anestezi ile yapılır. Lokal anestezi ile uygulandığında doğum sonrası dikerken hastayı uyutmak gerekebilir. Baş vajina ağzında 3-4 cm çapta görüldüğünde açılmalıdır. Daha erken açıldığında kanama fazla olabilir. Faydası ve riskleri tartışmalı olduğu halde hemen hemen ilk doğumların hepsinde, daha sonraki doğumların da pek çoğunda açılan epizyotominin en önemli yararı kontrolsüz yırtıklara göre komplikasyonlarının daha az olması ve tamirinin daha kolay yapılabilmesidir.

Epilepsi sarah hastalığı ve gebelik



Epilepsi, sinir uçlarından anormal elektrik uyarımın boşalması ile oluşan bir dizi istemsiz kasılmalarla karakterize bir hastalıktır. Epilepsi nöbetlerini kontrol altında tutmak için bu hastalar sürekli ilaç kullanırlar. Epilepsili kadınlar, epilepsisi olmayanlara göre gebelik komplikasyonlarına daha fazla yakalanırlar. Bu komplikasyonlardan biri nöbetlerde artma olasılığıdır. Nöbetler düşmelere, ve hastanın incinmesine yol açabilirler. Gebe kalındığında, ilaçlara vücudun cevabı farklılaşmaktadır. Bu da , ilacın vücut için gerekenden daha fazla ya da daha az olmasına yol açabilir. Yani, ilaçların vücuda yaptığı zehir etkisinde artmaya veya , ilacın dozunun yetersizliği görülebilir. Epilepsili kadın gebe kaldığında, her epilepsili gebe kadının vücudunda reaksiyonların farklı olduğunu bilmeli, doktoru ile ilacın ayarlanması ve bebeğin izlenmesi konularını görüşmelidir.

Epileptik annenin bebeğinde risk var mıdır?

Epileptik kadınların % 90 dan fazlası, normal, sağlıklı bebek doğururlar. Fakat yine de bazı riskler vardır. Epilepsili annelerde bebeğin ölü doğması daha fazla görülür. İleri yaşlarda epilepsi gelişme riski hafifçe daha fazladır. Ayrıca, kanama, erken doğum, gelişme gerilikleri, kullanılan ilaçlara bağlı doğumsal anomali risklerinde de artış vardır. Ancak unutulmaması gereken, ilaç kullanılmadığında ortaya çıkabilecek nöbetler, bebek için fiziksel zedelenme, gelişme geriliği ve hatta ölüm riskleri daha fazladır.

Epilepsili anne kendini ve bebeği korumak için neler yapmalıdır?

Oluşan yeni durumları mutlaka doktorunuzla görüşmelisiniz.

En önemli nokta, epilepsi nöbetlerini önleyici ilaçların, doktorun önerdiği şekilde alınmaya devam edilmesidir. Eğer iki yıldan daha uzun süre nöbet geçirmediyseniz, belki doktorunuz ilaçları azaltarak kesmeyi deneyebilir.

Vitaminleri (özellikle folik asit) gebe kalmadan 2-3 ay önceden kullanmaya başlamanız önemlidir. Bu ilaç bazı doğum anomalilerini önleyebilir. İlacın gebe kalmadan önce başlanması önemlidir. Doktorunuza, kendiniz ve eşinizin ailesindeki beyin-omurilik-sırtta kese olması gibi aile öykülerinizi anlatmalısınız. Yeterli, sağlıklı beslenme, yeterli uyku, düzenli yorucu olmayan beden hareketleri yapmak, gebeliğin sağlıklı geçmesi için yapabileceğiniz diğer önemli noktalardır.

Epilepsi hastası gebelikte neler yapmalı?

Gebelik boyunca doktorlarınızı (doğum doktorunuzu , nöroloji doktorunuzu ve sağlık ocağı hekimini) daha sık ziyaret etmelisiniz. Doktorunuz, nöbet önleyici ilaçları yeterli dozda alıp almadığınızı sizi muayene ederek ve gerekli ise kan ilaç seviyelerini ölçerek anlayacaktır. Ayrıca, doğum doktorunuz gebelik boyunca bir dizi ultrason incelemesi isteyecektir. Ayrıca 16. gebelik haftasında kanınızda alfafetoprotein seviyelerini ölçerek çocukta oluşabilecek bazı anormallikleri tarayacaktır. Belki doktorunuz, yine bebek anormalliklerini taramak amacıyla amniyosentez denilen yöntemle bebeğin içinde bulunduğu su kesesinden örnek alarak incelemek isteyecektir.

Bu sayfa teşhis ve tedavi kılavuzu olarak hazırlanmamıştır. Bu bilgiler genel bilgilendirme amacıyla hazırlanmış olup, herkes için uygun olmayabilir.

Endometrium hiperplazisi



Endometrium nedir ?
Rahimin iç kısmını döşeyen zar tabakasına endometirum adı verilir. Endometirum statik değil, sürekli yenilenme dönemleri yaşayan bir dokudur.Görevi gebelik esnasında gebelik ürününe yataklık etmek ve gebeliğin sonuna kadar onu taşımaktır.

Endometrium tabakası iki bölümden oluşur. Altta kalan 1/3'lük kısım bazal tabakadır ve yıkılmaz. Üstteki 2/3'lük kısım ise fonksiyonel tabakadır ve gebelik olmadığında dökülerek adet kanaması ile birlikte vücut dışına atılır.

Fonksiyonel tabaka adet kanamasının bitmesi ile birlikte overlerden salgılanan östrojen hormonunun etkisi ile kalınlaşmaya başlar. Bu döneme proliferasyon fazı ya da folliküler faz adı verilir. Folliküler faz adet kanaması ile birlikte başlar ve yumurtlamaya kadar (ovülasyon) devam eder.Bu devrede hakim olan hormon östrojendir.

Yumurta hücresi overden atıldıktan sonra geride kalan kısıma corpus luteum adı verilir. Korpus luteum progesteron adı verilen hormonu salgılar. Progesteronun bir görevi de endometiumun daha fazla kalınlaşmasına engel olmaktır. Progesteron etkisi ile endometrial dokular artık büyümez fakat gelişmiş olan dokuların olgunlaşması ve sıvı salgılaması başlar. Endometriumun progesteron etkisindeki bu fazına sekretuar faz ya da luteal faz adı verilir.

Luteal faz yumurtlamadan bir sonraki adet kanamasına kadar olan zamanı temsil eder.Endometriumun dökülmeden durabilmesi östrojen ve progesteron adlı bu iki hormona bağlıdır.Gebelik oluşmadığında corpus luteumdan olan progesteron salgısı kesilir ve endometriumun desteği ortadan kalktığı için doku dökülmeye başlar. Alttaki küçük kan damarları açığa çıkar ve kanama olur. Bu esnada yumurtalıklarda yeni yumurta gelişimi başlamıştır ve buradan yine östrojen hormonu salgılanmaktadır. Östrojen etkisi ile endometrium hızla iyileşmeye ve yeniden büyümeye başlar. Bu döngüsel değişim menopoza kadar bu şekilde devam eder. Progesteronun bu şekilde östrojeni bloke ederek endometium değişimlerini önlemesine karşılanma adı verilir. Progesteron yokluğunda ancak östrojen varlığındaki durumda görülen etkiye ise karşılanmamış östrojen etkisi denir.



Endometrial Hiperplazi
İlk kez 20. yüzyılın başlarında Dünya'da jinekolojinin önemli isimlerinden biri olan Dr. Cullen endometium kanserine dönüşebildiğini saptadığı bir histolojik durum tanımladı. Cullen'in açtığı yoldan ilerleyen diğer araştırmacılar bu tabloya endometiral hiperplazi adını verdiler ve 1947 yılında Dr.Gusberg bu hastalığın sınıflamasını yaptı.

Endometrial hiperplazi olarak tanımlanan bu tablo, fazla östrojen aktivitesine bağlı olarak endometriumu oluşturan hücrelerin ve salgı bezlerinin normalden fazla büyüdüğü, ve çeşitli aşamalardan geçtikten sonra habis değişikliğe uğrayabildiği kanıtlanmış bir hastalıklar grubudur.Hiperplaziden sorumlu tutulan progesteron ile karşılanmamış östrojen aktivitesidir. Bunun en önemli nedeni anovülasyon yani yumurtlamanın olmamasıdır. Anovülasyonun en tipik nedeni polikistik over hastalığıdır. Ayrıca dolaşımdaki östrojenin fazla olduğu şişmanlık, karaciğer hastalığı, östrojen salgılayan tümörler gibi faktörlerin varlığında da endometrial hiperplazi daha sık görülür. Dışarıdan östrojen verilen ancak buna progesteron eklenmeyen vakalarda (menopoz sonrası bazı tedavi protokollerinde olduğu gibi) normalden 4-5 kat fazla sıklıkta hiperplaziye rastlanmıştır. Endometrial hiperplazide suçlanan bir başka faktör de endometrium dokusunun östrojene olan duyarlılığının artmasıdır.

Sınıflama
1947 yılında Gusberg endometrial hiperplaziyi hafif, orta ve ağır olarak ilk kez sınıflara ayırdı. Geçen zaman zarfında hastalığın patolojisinin daha iyi anlaşılması ile sınıflamalarda değişmiştir. Günümüzde kabul edilen sınıflama 1985 yılında WHO (Dünya Sağlık Örgütü, World Health Organisation) ve ISGP (Uluslararası Jinekolojik Patologlar Cemiyeti, International Society of Gynecological Pathologists) tarafından önerilen sınıflama kullanılmaktadır. Sınıflamada temel olarak hiperplazide yer alan hücrelerin durumları esas alınır. Bu sınıflamaya göre endometrial hiperplazi ilk önce basit ve kompleks olarak ikiye ayrılır. Bunlarda kendi aralarında atipili ve atipisiz olarak tekrar ikiye ayrılırlar. Bütün bu tanımlamalar histolojik yani hücre yapısına göre değerlendirmelerdir. Ultrason ya da muayene ile anlaşılmaları mümkün değildir. Atipik hiperplazi de kendi içinde hafif ve ağır atipi olarak yine 2 bölüme ayrılır. Atipisiz hiperplazilerde kansere dönüşüm oranı % 1-3 arasında iken, atipi varlığında bu olasılık %8-29 arasında olmaktadır. Yani atipili hiperplazi bir kanser öncülüdür. Eğer hasta menopoz sonrası dönemde ise kansere dönüşüm olasılığı üreme çağındaki kadınlara göre 5-10 kat fazla bulunmaktadır.Atipisiz hiperplazide kansere dönüşme süreci 10, atipili hiperplazide ise 4 yıl kadar sürmektedir.

Belirtiler
Endometrial hiperplazi progesteron ile karşılanmamış östrojen uyarısının bir sonucudur. Böyle bir durum varlığında er ya da geç hiperplazi ortaya çıkacaktır. Uzun süreli östrojen etkisinde olan endometrium kalınlaşır ve kolaylıkla dökülemez, yani hastada adet kanaması olmaz. Bu tür vakalarda en sık görülen bulgu uzun süreli adet gecikmesini takip eden kirli kanamalardır. Bunun dışında menometroraji olarak adlandırılan ara kanamalarla birlikte adet kanamasının uzun sürmesi ikinci sıklıkta görülen belirtidir. Bazı hastalarda ise hiçbir anormal belirti olmaz. Tanı başka bir nedenle yapılan biopsi ya da ameliyat sonrası tesadüfen konur.

Risk Faktörleri
Endometrial hiperplazi açısından en fazla risk altında olan kadınlar polikistik over sendromlu kişilerdir. Ayrıca menopoz sonrası sadece östrojen içeren ilaçlar ile tedavi olan kişilerde de risk yüksektir.Kilo fazlası olan kadınların yağ dokusunda az miktarda östrojen sentezlenir. Bu miktar zaman zaman hiperplazi geliştirmeye yeterli olabilir. Menopoza geç girenlerde de risk yüksektir.Yine doğum yapmamış kadınlarda da daha sık görülür. Aile öyküsü pozitif olanlar, şeker hastaları, sosyokültürel düzeyi yüksek kadınlar endometrial hiperplaziye aday kişilerdir.

Tanı
Endometrial hiperplazinin kesin tanısı yanlızca yapılan küretaj ve bunun patolojik incelemesi ile konabilir. Yani hastalık klinik bir tablo değil patolojik bir tablodur.Son yıllarda transvajinal ultrasonografinin yaygın kullanımı ile endometrial kalınlık rahatlıkla ölçülebilir hale gelmiştir. Bazı yazarlar endometrium kalınlığının 7 milimetreden fazla olduğu durumlarda tanısal kürtaj yapılmasını önermektedirler.

Tedavi
Endometrial hiperplazide şişmanlık risk faktörü olduğundan kişi kilo vermeye yönlendirilmelidir.Eğer hiperplazi polikistik over gibi yumurtlama bozukuğuna bağlı ise altta yatan sebebin giderilmesi sorunu çözebilir. Kesin tedavi, hiperplazinin tipi ve hastanın yaşına göre planlanır. Atipisiz hiperplazilerde eğer kadın üreme çağında ise tıbbi tedavi tercih edilir. Bu hastalarda tanı amaçlı yapılan küretaj aynı zamanda tedavi de sağlar. Küretaj ve 3-6 aylık ilaç tedavisine cevap %90 civarındadır.Menopoz sonrası dönemde ise rahimin alınması en uygun tedavi seçeneğidir. Atipili hiperplazi menopoz sonrası dönemde ya da menopoza yakın yaşlarda saptandığında çok fazla zaman kaybetmeden cerrahi uygulanması bazen son derece önemli olabilmektedir. Çocuk isteyen ancak atipili hiperplazi saptanan kadınlarda ise verilecek karar çok kritiktir. Bunlarda yüksek doz ilaç tedavisi yakın takip altında denenebilir.
Tipi ne olursa olsun hiperplazilerin tıbbi tedavisi sırasında takip son derece önemlidir. Bu vakalar tedavi sonrası kontrol amaçlı küretaj yapılmalı ve hastalığın son durumu tespit edilmelidir. Gerilemeyen vakalarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.

[Linkleri sadece kayıtlı üyelerimiz görebilir.ForumTR üyesi olmak için tıklayınız] / Dr.Alper MUMCU dan alınmıştır